【概述】
    子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma)為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。本病多發(fā)生于絕經(jīng)后或更年期婦女。絕經(jīng)前期后的不規(guī)則陰道流血是其主要癥狀，正確處理陰道流血對子宮內(nèi)膜癌的診斷和治療較為重要。本病的確切病因不明，但與長期持續(xù)雌激素刺激有密切關(guān)系，并與地理性差別，經(jīng)濟階層的差異，家族史、復(fù)發(fā)癌、糠尿病、高血壓、肥胖、孕產(chǎn)次（多產(chǎn)、未產(chǎn)、不孕癥）、月經(jīng)?。ㄔ陆?jīng)失調(diào)、初潮提前、絕經(jīng)提前）、放射線影響等因素有關(guān)。

【診斷】
（一） 癥狀
    子宮內(nèi)膜癌發(fā)展緩慢，有時1~2年內(nèi)病變?nèi)钥删窒抻谧訉m腔內(nèi)，其轉(zhuǎn)移途徑可通過：①直接蔓延；②淋巴轉(zhuǎn)移；③血行轉(zhuǎn)移（較少見）。極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為：
    1． 陰道流血  常為不規(guī)則陰道流血，量一般不多，大量出血者少見。絕經(jīng)后的患者可表現(xiàn)為持續(xù)或間歇性出血，在尚未絕經(jīng)的患者可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或經(jīng)間期出血。
    2． 陰道排液：少數(shù)患者表現(xiàn)為白帶增多，早期往往為漿液性或漿液血性白帶，晚期合并感染時可出現(xiàn)膿性或膿血性排液，并有惡臭。
    3． 疼痛  到了晚期，當癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)時可出現(xiàn)下腹及腰骶部疼痛，并向上肢及足部放射。當癌瘤侵犯宮頸、堵塞宮頸管，導(dǎo)致宮腔積膿時，可表現(xiàn)為下腹脹痛及痙攣樣疼痛。
    4． 全身癥狀 晚期患者常伴有全身癥狀，表現(xiàn)為貧血、消瘦、惡液質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。
（二） 體征
    1. 全身表現(xiàn) 相當一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血則發(fā)生出血時間較長的患者?；颊咄砥谝虬┠[消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，可出現(xiàn)惡病質(zhì)。
    2. 婦科檢查  早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。絕經(jīng)后婦女子宮不萎縮反而飽滿、變硬，尤其應(yīng)該提高警惕。但子宮內(nèi)膜癌可與子宮肌瘤同時存在，所以子宮過大者不一定是晚期子宮內(nèi)膜癌。卵巢可正?；蛟龃蠡虬橛信曰[瘤的可能。雙合診時如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而觸診不清，不必堅持非要查明，因診斷的依據(jù)并不在于子宮的大小?；颊叩淖訉m頸多無病變可見，只是在晚期侵犯子宮頸時，可見癌組織自宮頸口突出。宮旁有浸潤，系宮頸受累后所致。
    3. 轉(zhuǎn)移病灶 晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融合成塊的淋巴結(jié)，或有肺、肝等轉(zhuǎn)移體征。
（三） 檢查
    1. 細胞學(xué)檢查  子宮內(nèi)膜癌的陰道細胞學(xué)檢查診斷率比宮頸癌低，其原因為 ：①柱狀上皮細胞不經(jīng)常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易辯認；③有時頸管狹窄閉鎖，脫落細胞難于達到陰道，為了提高陽性診斷率，不少學(xué)者對采取標本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術(shù)水平的提高，子宮內(nèi)膜癌的陽性診斷率也大大提高。對子宮內(nèi)膜癌的細胞學(xué)檢查，取宮腔標本可大大提高陽性率。
    2. B超檢查 子宮超聲檢查對子宮內(nèi)膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸管等有一定意義，其診斷符合率達79.3%~81.82%。B超檢查時患者無創(chuàng)傷性及放射性損害，故它是子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)檢查之一。尤其在子解肌層浸潤及臨床分期方面，有重要的參考價值。
    3. 診斷性刮宮  刮宮檢查為確診不可缺少的方法。不僅要明確是否為癌，還應(yīng)明確癌的生長部位。如果為宮頸腺癌誤診為子宮內(nèi)膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若為子宮內(nèi)膜癌而誤行子宮頸腺癌處理，也不妥。但鏡檢并不能區(qū)別子宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌，因此需要做分段診刮：先用小刮匙刮取宮頸管內(nèi)組織，再進入宮腔刮取子宮兩側(cè)角及宮體前后壁組織，分別瓶裝標明，進行病理檢查。子宮內(nèi)膜活檢的準確率為87%~100%，優(yōu)點在于組織學(xué)檢查可以明確診斷，缺點是盲目取材或取材不足，特別在絕經(jīng)后患者往往取材不足。因此，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。
    4. 多宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應(yīng)用及膨?qū)m劑的改進，這種很早停滯的技術(shù)近年再度發(fā)展起來。CO2氣體膨?qū)m，視野清晰，在備有流量計裝置的情況下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，使得觀察能更加致。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨?qū)m，使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或內(nèi)生型，及宮頸管有否受累等；又對可疑病變行活檢，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷內(nèi)膜癌的準確性為94%，子宮內(nèi)膜上皮瘤為92%。如果采用直接活檢則準確率高達100%。宮腔鏡檢查時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。
    5. 腹膜后淋巴造影 可明確盆腔及主動脈旁淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，以利于決定治療方案。在 Ⅰ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，盆腔淋巴結(jié)陽性率分別為10.6%和36.5%。
    6. CT與MRI   CT對內(nèi)膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖像清晰，組織細微結(jié)構(gòu)可準確描出，對腫瘤大小、范圍，CT可準確測出，子宮壁腫瘤局限者83%能確定病變階段。CT還可確定子宮腫瘤向周圍結(jié)締組織，、盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆壁、腹膜的轉(zhuǎn)移。尤其對肥胖婦女的檢查優(yōu)于超聲檢查。MRI是三維掃描，優(yōu)于CT的二維掃描，對Ⅰa期內(nèi)膜癌可描出。且可描出病灶從內(nèi)膜向肌層浸潤的廣度，即表現(xiàn)為呈不規(guī)則的高信號的子宮內(nèi)膜增厚區(qū)，向子宮肌層之間的連接區(qū)的低信號的消失。MRI診斷總的準確率為88%，它能準確判斷肌層受侵犯程度（放療后不準），從而較準確估計腫瘤分期。對盆腔較小轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷尚不理想。
    7. CT與MRI在內(nèi)膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準確率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔，一般而言，通過細胞學(xué)、B超檢查，而后行診斷性刮宮病理檢查，絕大數(shù)患者可得到明確診斷。

（四） 診斷要點
    1． 病史
  （1） 月經(jīng)紊亂史，特別是子宮內(nèi)膜增生過長史、不孕史、長期服用雌激素藥物史、卵巢腫瘤史等。
  （2） 合并肥胖、高血壓病、糖尿病及不孕不育史。
    2． 臨床表現(xiàn)
  （1） 不規(guī)則子宮異常出血：根據(jù)出血性質(zhì)可分4種類型：①不規(guī)則子宮出血，流血頻度、流血量、持續(xù)時間日趨嚴重者，占51%；②不規(guī)則點滴狀出血，量少，多發(fā)生于大便用力之后，性交后出血量稍有增多；③小量點滴出血或白帶中混有血液，常為間斷性，多出現(xiàn)在絕經(jīng)后患者；④突然嚴重出血，血液大量似潮涌樣自子宮流出，在絕經(jīng)前患者中并不少見，占首發(fā)癥狀的11.5%。
  （2） 陰道排液：在病變組織潰瘍壞死形成之前，惡變的腺體已有大量水樣分泌物排出，甚至有21.9%的患者以白帶增多為首發(fā)癥狀。開始為清澈水樣白帶，后期繼發(fā)感染，則有惡臭、膿血樣液體排出。
  （3） 晚期時因腫瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)而引起下腹及腰骶部疼痛。
  （4） 婦科檢查：早期患者可無異常發(fā)現(xiàn)，稍晚期則子宮增大，有的可觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊。
    3． 病理檢查  診斷性刮宮進行病理檢查可以發(fā)現(xiàn)不同類型的癌細胞。
    4． 臨床分期
   Ⅰ期：癌局限于宮體。
Ⅰa宮腔長度≤8cm.
Ⅰb宮腔長度>8cm。
Ⅰ期必須做組織學(xué)檢查再分級為：G1高度分化，G2中度分化，G3未分化，G4未定級。
   Ⅱ期：累及宮頸。
   Ⅲ期：擴散到子宮外，但未超越真骨盆。
   Ⅳ期：擴散到真骨盆以外，或累及膀胱或直腸之黏膜。

（五） 鑒別診斷
    1． 更年期功能失調(diào)性子宮出血  主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，如經(jīng)量增多、經(jīng)期處長、經(jīng)間期出血或不規(guī)則出血等。婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)膜癌的癥狀、體征相似，臨床上難以鑒別。不應(yīng)主要診斷為功血即行治療，應(yīng)先行分段刮宮，明確診斷后對癥處理。
    2． 老年性陰道炎  主要表現(xiàn)為血性白帶，需與內(nèi)膜癌相鑒別。前者見陰道壁充血或黏膜下散在出血點，后者見陰道壁正常，排液來自宮頸管內(nèi)。老年婦女還須注意兩種情況并存的可能。
    3． 子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉  多表現(xiàn)為月經(jīng)過多及經(jīng)期延長，應(yīng)及時行分段刮宮、宮腔鏡檢查及B超檢查等。
    4． 原發(fā)性輸卵管癌  主要表現(xiàn)為陰道排液、陰道出血和下腹疼痛。與內(nèi)膜癌的鑒別是前者診刮陰性，宮旁捫及塊物，而后者診刮陽性，宮旁一般無塊物捫及。B超檢查有助于鑒別。
    5． 老年性子宮內(nèi)膜炎伴有宮腔積膿 常表現(xiàn)陰道排液增多，漿液性、膿性或膿血性。子宮正常大小或增大變軟，擴張宮頸管及診斷刮宮即可明確診斷。擴張宮頸管后即見膿液流出，刮出物見炎性浸潤，無癌細胞。內(nèi)膜癌伴有宮腔積膿時，除有膿液流出外，還能刮出癌組織，病理檢查即可證實。但要注意兩者并存的可能。
    6． 子宮頸管癌、子宮內(nèi)瘤 均表現(xiàn)有不規(guī)則陰道出血及排液增多。子宮頸管癌病灶多位于宮頸管內(nèi)，宮頸管擴大形成桶狀宮頸。子宮肉瘤一般多在宮腔內(nèi)以致子宮增大，分段刮宮及宮頸活檢即能鑒別。

【治療】
    子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主。還可配合放療、化療及激素治療。
    1． 手術(shù)治療 0期癌宜全子宮切除術(shù)；Ⅰ期癌應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù)，并切除陰道黏膜1~2cm;Ⅱ期癌應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。
    2． 放射治療 適用于手術(shù)禁忌證或病情已不適宜手術(shù)者，或作為手術(shù)前、術(shù)后的輔助治療手段。
    3． 化療  晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者可應(yīng)用化療，常用的藥有氟尿嘧啶 (5-FU)，環(huán)磷酰胺（CTX）等。
    4． 孕激素治療 對晚期或復(fù)發(fā)癌、或年輕患者、早期癌、或要求保留生育功能者，可用孕激素治療。用藥注意兩點：一是劑量要大；二是用藥時間要長?？捎靡阉嵩型?00~1000mg口服，1次/d,持續(xù)3~6個月。
    5． 抗雌激素制劑治療 三苯氧胺(tamoxifen,TMX)或稱他莫昔芬，也可用以治療內(nèi)膜癌。一般劑量為10~20mg，2次/d口服。持續(xù)3~6個月。