【概述】
    宮頸癌（cervical carcinoma）可以發(fā)生在任何年齡的女性，但普查發(fā)現(xiàn)宮頸癌發(fā)病年齡多為40~50歲，20歲以前罕見。子宮頸癌占女性生殖器官惡性腫瘤總數(shù)的半數(shù)以上，目前確切病因尚無定論，大多認(rèn)為多種因素作用的結(jié)果，如早婚、早育、多產(chǎn)、宮頸糜爛、性交過頻、包皮垢及性激素失調(diào)等，也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和精神刺激有關(guān)。其中95%為鱗狀上皮癌，腺癌約占50%。

【診斷】
（一） 癥狀
    原位癌及早期浸潤癌常無任何癥狀，多在普查中發(fā)現(xiàn)。主要癥狀的表現(xiàn)形式和程度多與子宮頸癌病變的早晚及病理類型有一定的類型。
    1． 陰道出血  早期表現(xiàn)為性交后或雙合診后有少量出血（稱為接觸性出血）。以后則可能有經(jīng)間期或絕經(jīng)后少量繼續(xù)不規(guī)則出血，晚期流血增多，當(dāng)癌腫侵蝕大血管后，可引起致命的大量陰道出血。一般外生型癌出血較早，血量也多，內(nèi)生型癌出血較晚。
    2． 陰道排液  大多數(shù)宮頸癌患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期為黏液性或水樣，后期混有血，晚期癌組織壞死脫落及繼發(fā)感染，白帶變混濁，如米湯樣或大量膿性惡臭白帶。
    3． 疼痛  為晚期宮頸癌癥狀，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的腰骶部或坐骨神經(jīng)疼痛、下肢腫脹或疼痛。
    4． 泌尿系及直腸癥狀  癌腫壓迫侵犯膀胱可引起尿頻、血尿、排尿困難、膀胱陰道瘺。壓迫輸尿管致腎盂積水、腎盂腎炎、尿毒癥等。累及直腸引起腹瀉、便血、里急后重或糞瘺。
    5． 惡液質(zhì)  消瘦、貧血、發(fā)熱等。
    6． 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移  如肝、肺、骨等局部癥狀。
（二） 體征
    1． 全身檢查  主要是了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，了解患者的全身狀況等，主要查淺表淋巴結(jié)是否腫大（尤其是鎖骨上淋巴結(jié)的大?。?，肝臟及腎臟有無腫大，胃腸道和泌尿系的情況，有無惡病質(zhì)出現(xiàn)。
    2． 婦科檢查  需行雙合診加三合診檢查，檢查要輕柔，對(duì)懷疑有晚期宮頸癌患者，首先內(nèi)診，再放置窺器窺視，避免因放置窺器引起陰道大出血。
  （1） 陰道及穹窿：癌累及陰道及穹窿可見癌灶、組織增厚、質(zhì)硬、缺乏彈性等。
  （2） 宮頸：宮頸癌外觀可呈乳頭、芽狀、潰瘍或浸潤型。宮頸管型可形成桶狀宮頸。癌組織質(zhì)脆，觸之易出血，表面有灰色壞死組織，并注意病變的大小。
  （3） 宮旁：癌腫浸潤主韌帶和骶韌帶，使其增厚，呈結(jié)節(jié)樣，質(zhì)硬，不規(guī)則，浸潤可達(dá)盆壁，形成冷凍骨盆。
  （4） 宮體及附件：宮體被癌組織侵犯可增大固定，伴有宮腔積膿，子宮體增大有壓痛。注意雙側(cè)附件區(qū)有無增厚結(jié)節(jié)及腫塊。
  （5） 盆腔其他臟器：檢查直腸的彈性、有無腫塊、腸黏膜的光滑性、指套是否血染，以判斷有無直腸壁的浸潤。應(yīng)注意膀胱部位有無包塊。

（三） 檢查
    1 、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查  在門診中，對(duì)于年齡大于30歲的已婚婦女需要常規(guī)進(jìn)行巴氏涂片檢查，作為宮頸癌篩查的主要手段之一。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查從細(xì)胞學(xué)上分為五級(jí)：1級(jí)，正常；2級(jí)，炎癥；3級(jí)，可疑；4級(jí)，可疑陽性；5級(jí)，陽性。這種方法是目前使用時(shí)間最長、范圍最廣也是最簡便的一種篩查方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)期其靈敏度約87%，特異度約為93%。3~5級(jí)涂片者應(yīng)當(dāng)行陰道鏡下活檢，2級(jí)者先按炎癥處理后重復(fù)涂片檢查。
    2 、陰道鏡檢查 臨床上對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為3級(jí)或3級(jí)以上，宮頸中度到重度糜爛的患者需要進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡不能直接診斷癌瘤，但可協(xié)助選擇活檢的部位進(jìn)行宮頸活檢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如能在陰道鏡檢查的協(xié)助下取活檢，早期宮頸癌的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到98%左右。但陰道鏡檢查不能代替刮片細(xì)胞學(xué)檢查及活體組織檢查，也不能發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其靈敏度為81%，特異度約為77%。
    3、 人乳頭狀瘤病毒（HPV）的檢測(cè)  鑒于HPV感染的特殊性和重要性，在傳統(tǒng)的宮頸疾病篩查的方法上又引進(jìn)了HPB的檢測(cè)，它大致包括HPV的染色鏡檢、血清學(xué)檢測(cè)和HPV DNA的檢測(cè)。目前第2代雜交捕獲試驗(yàn)法已在我國大醫(yī)院中應(yīng)用，該技術(shù)靈敏度高、特異性好，對(duì)高危型HPV感染檢測(cè)有助于宮頸病變的診治和隨訪。
    4 、子宮內(nèi)膜分段診刮  對(duì)于反復(fù)陰道少量出血、陰道接觸性出血的患者需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜的分段診斷性刮宮并送病理檢查，特別要強(qiáng)調(diào)的是“分段”，即宮頸管內(nèi)膜和宮膜內(nèi)膜必須進(jìn)行區(qū)分，以明確癌組織的原發(fā)部位。因?yàn)樽訉m頸癌可以是子宮內(nèi)膜癌延伸所造成的。
    5 、碘試驗(yàn) 是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，故本試驗(yàn)對(duì)癌無特異性。然而碘試驗(yàn)的主要目的是識(shí)別宮頸病變的危險(xiǎn)區(qū)，以便確定活檢部位，提高診斷率。
    6 、氮激光腫瘤固有熒光診斷法  根據(jù)熒光素和腫瘤的親和作用，利用人體內(nèi)原有熒光，通過光導(dǎo)纖維傳送激光激發(fā)病變部位，目測(cè)病灶組織與正常組織所發(fā)現(xiàn)的不同顏色加以診斷。見宮頸表面呈紫紅色或紫色為陽性，提示有病變；出現(xiàn)藍(lán)白色為陰性，提示無惡變。
    7、 宮頸和宮頸管活體組織檢查  在宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為3~4級(jí)以上涂片，但宮頸活檢為陰性時(shí)，應(yīng)在宮頸鱗-柱交界部的6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)和3點(diǎn)處取四點(diǎn)活檢，在或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)及可疑癌變部位取多處組織，并進(jìn)行切片檢查，或應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，將刮出物送病理檢查。子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，占90%~95%，腺癌僅占5%~10%。通過組織病理檢查，可以將宮頸癌的類型和程度區(qū)分開。
    8、 宮頸錐切術(shù) 當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時(shí)，均應(yīng)做宮頸錐切術(shù)。但現(xiàn)在有多種檢查方法，尤其是陰道鏡下宮頸活檢的普通使用，已經(jīng)使宮頸錐切術(shù)較少進(jìn)行了。
    9、 其他檢查  在確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況進(jìn)行胸部X線攝片、膀胱鏡、直腸鏡等檢查以確定臨床分期。

（四） 診斷要點(diǎn)
    1、 年齡40歲以上多見，如早婚、性生活紊亂等病史。
    2、 原位癌及早期浸潤癌常無任何癥狀，發(fā)展后主要癥狀有：①陰道出血；②陰道排液；③疼痛；④婦科檢查體征；早期可見宮頸局部光滑或呈糜爛或顆粒狀突起，質(zhì)較硬，也可有表淺潰瘍，觸之易出血。腫瘤進(jìn)一步發(fā)展后外觀窺視宮頸可分為以下類型：①外生型：又稱增生型。宮頸癌組織向外成乳頭狀或菜花狀突起，質(zhì)脆易出血；②內(nèi)生型：又稱結(jié)節(jié)浸潤型。癌組織向?qū)m頸管壁內(nèi)浸潤，使宮頸管增粗或脹大，而宮頸外口和宮頸前后唇常較光滑；③潰瘍型：①、②兩型進(jìn)一步發(fā)展后癌組織壞死脫落形成潰瘍、空洞、形成火山口狀。⑤全身檢查體征：注意轉(zhuǎn)移病灶，如鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大；肺、腎或脊柱有無血行轉(zhuǎn)移病灶;有無繼發(fā)貧血、感染及惡病質(zhì)等。
    3、 宮頸癌的分期：根據(jù)婦科檢查判斷癌組織浸潤累及部位分期如下（FIGO，1985）：
0期：原位癌。
Ⅰ期：癌局限于子宮頸。
Ⅰa：子宮頸臨床前癌，為顯微鏡下診斷。
Ⅰa1：顯微鏡下僅有輕微間質(zhì)浸潤。
Ⅰa2：鏡下間質(zhì)浸潤于基膜下<5mm，水平擴(kuò)散<7mm.
Ⅰb：癌超過Ⅰa2的范圍，可有血管和淋巴管瘤栓。
Ⅱ期：癌浸潤陰道未達(dá)下1/3，浸潤宮旁未達(dá)盆壁。
Ⅱa：癌浸潤陰道但未達(dá)下1/3。
Ⅱb：癌浸潤宮旁。
Ⅲ期：癌浸潤陰道至下1/3，浸潤宮旁達(dá)盆壁，由癌所致腎盂積水或無功能腎。
Ⅲa：癌浸潤陰道至下1/3。
Ⅲb：癌浸潤宮旁達(dá)盆壁，由癌所致腎盂積水或無能力腎。
Ⅳ期：癌超出真骨盆或浸潤膀胱或直腸黏膜。
Ⅳa：癌浸潤膀胱黏膜或直腸黏膜。
Ⅳb：癌超過真骨盆或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
    4、 病理檢查  宮頸癌的早期診斷依賴于病理檢查。一般的初步篩選通過宮頸刮片進(jìn)行，如有異常則進(jìn)行陰道鏡下宮頸活檢來最后確診，在活檢前可以進(jìn)行碘試驗(yàn)或醋酸白試驗(yàn)以確定病變部位。

（五） 鑒別診斷
    晚期宮頸癌診斷不困難，早期需與下列疾病相鑒別：
    1 、宮頸糜爛 宮頸外口周圍有鮮紅色小顆粒，質(zhì)地軟，不脆，可做宮頸刮片或活體組織檢查以鑒別。
    2 、宮頸息肉  常來自宮頸口內(nèi)，突出宮口外，有蒂，表面光滑、紅潤、質(zhì)軟，單發(fā)或多發(fā)，極少癌變。但宮頸惡性腫瘤有時(shí)呈息肉狀，故凡有息肉均需摘除，并同時(shí)送病理檢查以資鑒別。
    3 、宮腔或?qū)m頸黏膜下肌瘤  若腫瘤表面感染壞死，極似宮頸癌。但陰道指檢可觸及瘤蒂，境界清楚。
    4 、宮頸濕疣 是人乳頭瘤病毒感染的性傳播疾病，于宮頸口可見團(tuán)塊型及丘疹型兩類，常與宮頸癌難以區(qū)別。病檢有空泡細(xì)胞、角化不良細(xì)胞及濕疣外底層細(xì)胞為主要特征。

【治療】
    1． 非典型增生  輕者可按炎癥處理，重者可行全子宮切除術(shù)。
    2． 原位癌  一般多主張全子宮切除術(shù)，年輕者應(yīng)保留雙側(cè)卵巢。
    3． 鏡下早浸癌  多主張擴(kuò)大的全子宮切除術(shù)，即全子宮及陰道頂端1~2cm切除，不需清除淋巴結(jié)。
    4． 浸潤癌  可放療、手術(shù)及手術(shù)加放療3種方法。
    1) 放療適用于各期患者，放療分為腔內(nèi)或體外兩種，可聯(lián)合應(yīng)用。腔內(nèi)放射可用137Cs、192Ir（銥）等，體外照射多用直線加速器儀與60Co（鈷）等。
    2) 手術(shù)適用于Ⅰb期~Ⅱa期患者，術(shù)式應(yīng)行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。早期宮頸癌手術(shù)與放療效果相同。
    3) 手術(shù)加放射綜合治療，對(duì)于宮頸癌灶較大者，應(yīng)在術(shù)前先放射治療，待病灶縮小后再行手術(shù)。如術(shù)后證實(shí)有淋巴結(jié)或?qū)m旁組織轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行放射補(bǔ)充治療。