【概述】
    子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的腫瘤之一，是子宮平滑肌細胞增生而引起的。發(fā)病率隨年齡增長而增高，多見于30~50歲婦女。子宮肌瘤可生長在子宮體部，也可生長在子宮頸部。子宮肌瘤90%以上生長于子宮體部，僅少數(shù)(4%~8%)發(fā)生于子宮頸。根據(jù)肌瘤所在子宮肌壁的部位不同可分為壁間、漿膜下、黏膜下及闊韌帶內(nèi)肌瘤。確切病因尚不明了，大多認為與雌激素刺激，致使未成熟子宮平滑肌細胞增生而成。

【診斷】
（一） 癥狀
    大多數(shù)患者無明顯癥狀，僅在婦科檢查或因其他原因行婦科檢查或手術(shù)時，偶然發(fā)現(xiàn)。子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)常與肌瘤的生長部位、大小、生長速度等有關(guān)。其主要癥狀如下：月經(jīng)改變，為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)量多，經(jīng)期處長。
    1． 經(jīng)期縮短 一旦肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道出現(xiàn)。
    2． 壓迫癥狀  肌瘤壓迫膀胱時出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。壓迫輸尿管時導致腎盂積水；肌瘤壓迫直腸時可致便秘、里急后重等。
    3． 疼痛  肌瘤本身不引起疼痛。一般常見的癥狀是下腹墜脹、腰背酸痛等；漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時可出現(xiàn)急腹痛。肌瘤紅色變性時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。
    4． 陰道分泌物增多 常見于較大的肌壁間肌瘤，由于子宮腔增大，腺體分泌增加而致白帶增多。黏膜下肌瘤伴感染時，白帶為炎性排液，量亦多，有時可呈血性。
    5． 不孕  可能由于肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲、子宮肌瘤可改變宮腔形態(tài)及腫瘤本身作為異物皆可妨礙孕卵著床等。
    6． 腹部改變  腹部逐漸膨隆，甚至不對稱。
    7． 貧血  如肌瘤引起長期月經(jīng)過多常導致繼發(fā)性貧血，嚴重時全身乏力、臉色蒼白、氣短、心悸。
（二） 體征
    與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。
    1． 腹部檢查  如肌瘤較大可在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。
    2． 婦科檢查  如為肌壁間肌瘤則子宮異常增大，表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)狀突起，單個或多個。如為漿膜下肌瘤則有時可捫及質(zhì)硬球狀塊物與子宮有細蒂相連，可活動。如為黏膜下肌瘤下肌瘤時子宮多主均勻性增大，有時宮頸口擴張、在宮頸口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)見有黏膜下肌瘤，呈紅色，表面光滑、質(zhì)實，如果伴有感染，肌瘤表面可見潰瘍或滲出液覆蓋。
（三） 檢查
    1． 超聲檢查  為目前常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，開關(guān)不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。
    2． 診斷性刮宮  通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位。同時刮取子宮內(nèi)膜送病理檢查，以排除子宮內(nèi)膜增生過長或其他內(nèi)膜病變
    3． 宮腔鏡檢查  在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)、有無贅生物，有助于黏膜下肌瘤的診斷。
    4． 腹腔鏡檢查  肌瘤需與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別時，可行腹腔鏡檢查，直接觀察子宮大小、形態(tài)、腫瘤生長部位及性質(zhì)。
    5． 放射學檢查  子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷黏膜下子宮肌瘤，有肌瘤者造影攝片顯示宮腔內(nèi)有充盈缺損。CT與MRI亦有助于肌瘤的診斷，但一般不需使用此兩項檢查。
（四） 診斷要點
    1. 月經(jīng)改變，經(jīng)期延長，月經(jīng)量增多，有腹部包塊，腹痛、腹脹、下墜感，腰酸；出現(xiàn)壓迫癥狀如尿頻、尿急、便秘；白帶增多等。
    2. 典型的肌瘤能觸及，一般在下腹中部，質(zhì)硬，多不平整。在腹壁薄的患者，腫瘤的輪廓可清楚摸到，甚至能看出其外形。婦科雙合診一般可較清楚摸出子宮肌瘤輪廓。肌瘤居子宮壁或后壁者則前壁或后壁較突出；如果是黏膜下子宮肌瘤，則可能表現(xiàn)為整個子宮均勻增大。
    3. B超檢查是最簡單、最準確、最迅速也是臨床上最常用的診斷子宮肌瘤的方法。
（五） 鑒別診斷
    子宮肌瘤常易與下列疾病混淆，應予鑒別。
    1. 卵巢腫瘤 漿膜下子宮肌瘤與實質(zhì)性卵巢瘤，肌瘤有囊性變者與囊性卵巢瘤而張力很大者或卵巢瘤與子宮發(fā)生粘連者，在鑒別上存在一定困難。應詳詢月經(jīng)史及腹部包塊生長速度（惡性卵巢瘤較快），仔細進行婦科檢查，因腹壁緊張婦科檢查不滿意者，可借助于麻醉藥品或止痛劑下檢查。檢查包括肛診，注意子宮體能否與腫塊分離，并可用子宮探針測量宮腔長度及方向。綜合病史、檢查加以分析。在鑒別有困難時，還可以肌內(nèi)注射縮宮素10U，注射后腫塊有收縮者為子宮肌瘤，否則為卵巢腫瘤。大多數(shù)情況下，均可通過B超顯像檢查相區(qū)別。但有的需在手術(shù)中方能確診。
    2. 宮內(nèi)妊娠 在妊娠前3個月，個別孕婦仍按月有少量出血，如誤認為為月經(jīng)正常來潮而子宮又增大，往往錯診為肌瘤。應詳細詢問以往月經(jīng)史（包括量的多少），有無生育史，年齡多大（年輕婦女的肌瘤機會更少）；還應注意有無妊娠反應。如為妊娠，子宮增大符合月經(jīng)減少的月份；肌瘤者子宮較硬，此外妊娠者外陰、陰道著紫藍色，子宮頸柔軟，乳房脹感，乳暈增大。妊娠達4個月以后，可感胎動或聽到胎心音，用手探觸可感到子宮收縮。除病史、體征外，還可作妊娠試驗或B超顯像檢查來進行鑒別。
    3. 過期流產(chǎn)伴有不規(guī)則陰道出血，尿妊娠試驗呈陰性反應，易誤診為子宮肌瘤。但過期流產(chǎn)者有停經(jīng)史，曾有妊娠反應，子宮形態(tài)正常。行B超檢查，一般可確診。必要時可行診刮鑒別。
    4. 子宮肌瘤可合并妊娠，也必須想到，否則或漏診妊娠或誤診為葡萄胎。以往如曾查到肌瘤，目前又有早孕史和體征，而子宮大于停經(jīng)月份，無陰道出血，妊娠試驗陽性，則診斷當無困難。但以往未經(jīng)確診者，應詳細詢問月經(jīng)是否過多，有無不孕史。檢查時注意子宮有無肌瘤突出，必要時可嚴密觀察。如有葡萄胎則停經(jīng)后常有少量陰道出血，而腹部包塊在短期內(nèi)長大，妊娠試驗陽性且滴定度高；B超檢查葡萄胎呈雪片狀有波型。
    5. 子宮腺肌病  子宮腺肌病的婦女，半數(shù)以上伴有繼發(fā)性劇烈的漸進性痛經(jīng)，常有原發(fā)性或繼發(fā)性不孕。但很少超過2~3個月妊娠子宮。如伴有子宮以外子宮內(nèi)膜異位癥，有時可在后穹窿觸到痛性小結(jié)節(jié)。此外還可試用孕激素治療，觀察其結(jié)果，以資鑒別。但子宮肌瘤合并子宮腺肌病者也不少見，約占肌瘤的10%。B超檢查更有助于鑒別。其他無癥狀或B超未查出者，則往往經(jīng)手術(shù)切除標本的病理學檢查始能明確。
    6. 子宮肥大癥  此癥也引起月經(jīng)過多，子宮增大，易與小的壁間肌瘤或?qū)m腔內(nèi)黏膜下肌瘤混淆。但子宮肥大癥常有多產(chǎn)史，子宮增大均勻，無不平結(jié)節(jié)，子宮增大常在2個月妊娠左右，探測宮腔無變形，亦不感覺到腫塊存在。B超檢查見不到肌瘤結(jié)節(jié)。
    7. 盆腔炎性包塊 子宮附件炎塊緊密與子宮粘連常誤診為肌瘤。但盆腔炎塊往往有分娩、早產(chǎn)或流產(chǎn)后急性或亞急性感染史，繼以下腹痛、腰痛。婦科檢查腫塊往往是雙側(cè)性，較固定，壓痛明顯，而肌瘤多無壓痛。包塊雖與子宮關(guān)系密切，但仔細檢查，往往可查出正常子宮輪廓。檢查不清時，可探測子宮腔或作B超檢查協(xié)助鑒別。
    8. 子宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌  較大的有蒂黏膜下肌瘤突出于陰道內(nèi)伴有感染而發(fā)生潰爛，引起不規(guī)則陰道出血或大流血及惡臭排液，易與外生型子宮頸癌相混淆，在農(nóng)村尤應注意。檢查時手指應輕繞過腫物向內(nèi)觸到擴張的子宮頸口及瘤蒂，而宮頸癌則不會有蒂性感。必要時可行病理檢查鑒別。宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤繼發(fā)感染、出血、白帶增多，易與子宮內(nèi)膜癌相混淆。診斷時可先行B超檢查，宮腔細胞學檢查等，而后行診斷性刮宮做病理檢查。
    9. 子宮內(nèi)翻  子宮翻出后與垂脫于陰道內(nèi)的有蒂黏膜下肌瘤相似。慢性內(nèi)翻可引起陰道分泌物增多及月經(jīng)過多。但雙合診時，除在陰道內(nèi)摸到包塊外，查不到另外有子宮體存在，也查不出有瘤蒂存在。子宮探針檢查時，不能探入宮腔。有時可在腫塊表面觀察到雙側(cè)輸卵管開口。但應注意，附著在子宮底部的黏膜下肌瘤往往引起不同程度的子宮內(nèi)翻。
    10. 子宮畸形  雙子宮或殘角子宮不伴有陰道或?qū)m頸畸形者易誤診為子宮肌瘤?；巫訉m一般無月經(jīng)過多的改變。如年輕患者在子宮旁有較硬腫塊物，形狀似子宮，應想到有子宮畸形的可能。常需行子宮輸卵管造影以明確診斷。自有B超檢查以來，畸形子宮易于診斷，甚至殘角子宮早期妊娠于破裂前即可明確診斷。
    11. 陳舊性異位妊娠 陳舊性異位妊娠合并盆腔血塊并與子宮附件粘連一起者，有可能誤診為子宮肌瘤。然而，仔細詢問有無停經(jīng)史，急性腹痛史及反復腹痛發(fā)作，結(jié)合患者多伴有嚴重貧血貌，婦檢穹窿部飽滿、觸痛，盆腹腔包塊與子宮難以分開，且包塊邊界模糊、硬度不如肌瘤等特點，應想到陳舊性異位妊娠的可能。此時，可行陰道后穹窿穿刺，必要時注入10m.l生理鹽水，抽出陳舊性血液及小血塊則鑒別容易。B超顯像檢查可助鑒別。

【治療】
    治療原則應根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤的大小等情況全面考慮。
    1． 無癥狀子宮肌瘤 小于3個月妊娠大小，可每3~6個月復查一次。若40歲以上出血量多或有不規(guī)則出血，應做診刮排除惡變。
    2． 藥物治療 藥物治療的依據(jù)為子宮肌瘤系性激素依賴性腫瘤，采用拮抗性激素的藥物可有效地抑制肌瘤的生行。
  （1） 雄激素：用以對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于子宮，使肌層及血管平滑肌收縮，減少出血。并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物有甲睪酮5mg，2次/d,舌下含服，每月用藥20日。經(jīng)期時肌內(nèi)注射每日25mg，連續(xù)3日，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。
  （2） 促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：可抑制垂體卵巢功能，有效地降低雌激素水平，使肌瘤逐漸縮小，月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，血紅蛋白上升，從而糾正貧血狀態(tài)。應用國產(chǎn) GnRH-a（丙氨瑞林）每日150μg，皮下注射，卵泡期開始給藥，或布舍瑞林滴鼻，3次/d，每次300μg或長效 GnRH-a，如醋酸亮丙瑞林3.75mg，每月1次，戈舍瑞林3.6mg，每月1次，連續(xù)3~6個月。不良反應為低雌激素癥狀，如潮熱、出汗、頭暈等癥狀，但很少有因此而停藥者。對肝腎功能影響，如用藥不超過6個月，對血脂和骨質(zhì)無影響。但停止治療后，肌瘤又長大。
  （3） 三苯氨胺(tamoxifen,TAM)：為搞雌激素藥物，治療子宮肌瘤可用10mg，2次/d，連續(xù)服3~6個月，使用后月經(jīng)量明顯減少，肌瘤也能縮小，但停藥后肌瘤又逐漸增大。不良反應與LHRH類似物相似。
  （4） 米非司酮：用法為每日10mg，連續(xù)服用3~6個月，不良反應有輕微的低雌激素血癥的癥狀，如潮熱、關(guān)節(jié)輕微不適等。個別患者有時有血清按基轉(zhuǎn)移酶暫升高，停藥后降至正常。
3． 手術(shù)治療
  （1） 子宮切除術(shù)：適用于絕經(jīng)前婦女、肌瘤大、出血癥狀嚴重者。手術(shù)療效肯定，不會復發(fā)。
  （2） 肌瘤切除術(shù)：對年輕、需要保留生育能力的婦女可采用。為減少術(shù)中出血及縮小手術(shù)范圍，尤其接近輸卵管口的肌瘤，在術(shù)前應用 GnRH-a治療1個療程，使肌瘤縮小后再行手術(shù)。
  （3） 宮腔鏡：對小型黏膜下肌瘤可應用宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)。