【概述】
    絨毛膜癌（choriocarcinoma）(絨癌)是惡性程度最高的一種惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu)，而散在的侵入子宮肌層，不僅造成局部壞死出血等嚴(yán)重破壞，并可早期通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織，進(jìn)而導(dǎo)致死亡。
患者多為生育期婦女，個(gè)別可因滋養(yǎng)細(xì)胞在非增值狀態(tài)，隱匿潛伏多年，以后因某種因素刺激而變?yōu)榛钴S，甚至可發(fā)生于絕經(jīng)之后，極少數(shù)與妊娠無(wú)關(guān)，可稱為非妊娠性或原發(fā)性毛絨膜癌，可見(jiàn)于未婚或絕經(jīng)后婦女，通常和卵巢惡性腫瘤（無(wú)性細(xì)胞、惡性畸胎瘤或胚胎癌）同時(shí)存在，由于hCG檢測(cè)技術(shù)進(jìn)步及化學(xué)治療的發(fā)展，現(xiàn)在，毛絨膜癌預(yù)后有了顯著改善。

【診斷】
（一） 癥狀
    1、陰道流血  葡萄胎排出后，或產(chǎn)后、流產(chǎn)后陰道不規(guī)則流血是毛絨愛(ài)最常見(jiàn)的癥狀。流血量多少不定，，量多者可致休克。由于反復(fù)流血，多數(shù)患者變現(xiàn)為嚴(yán)重貧血或感染。
    2、假孕癥狀  乳頭、外陰色素加深，伴有閉經(jīng)、乳房增大等癥狀。
    3、腹部包塊  患者發(fā)現(xiàn)的下腹包塊往往是增大的子宮闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫。
    4、腹痛  是由于癌組織侵蝕子宮或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。
    5、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)  最常見(jiàn)是肺、陰道、腦、肝、消化道部位的轉(zhuǎn)移。臨床癥狀一侵蝕性葡萄胎基本相同，但絨毛膜癌腫瘤生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早而廣泛，并發(fā)癥多，死亡率高。

（二） 體征
    1、婦科檢查   陰道可有醬色、特臭的分泌物；子宮增大，柔軟、形狀不規(guī)則；有時(shí)可觸及患側(cè)子宮動(dòng)脈有明顯搏動(dòng)，并可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺(jué)，表明宮旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移或已發(fā)生動(dòng)脈瘺；伴有卵巢黃素囊腫或出現(xiàn)闊韌帶內(nèi)囊腫時(shí)可觸及盆腔包塊，后者嚴(yán)重的可沿腹膜后間隙，上達(dá)肝或脾區(qū)。
    2、與轉(zhuǎn)移有關(guān)的體征  陰道轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)陰道有一個(gè)或多個(gè)大小不一的藍(lán)紫色結(jié)節(jié)，以陰道下部前壁為多見(jiàn)；宮頸轉(zhuǎn)移可見(jiàn)宮頸上或下唇有藍(lán)紫色腫物突起；宮頸管內(nèi)轉(zhuǎn)移可使其膨出成筒狀宮頸；肺轉(zhuǎn)移X胸片可見(jiàn)轉(zhuǎn)移陰影；脾轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，并有壓痛；腦轉(zhuǎn)移的體征與腦轉(zhuǎn)移部位癌的部位、大小及是否伴有腦水腫或出血有關(guān)。早期體征不明顯，且多為一過(guò)性；后期可出現(xiàn)病理反射、肌張力減弱、甚至癱瘓，瞳孔不等大、不等圓以及神志障礙。

（三） 檢查
    1、實(shí)驗(yàn)室檢查  hCG測(cè)定是診斷絨毛癌的重要手段，一般來(lái)說(shuō)，葡萄胎清除后84~100日血hCG降至正常值，人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別僅為30日和19日，足月妊娠分娩后為12日，而一位妊娠術(shù)后為8~9日。若超過(guò)上述時(shí)間，hCG仍持續(xù)在高值并有上升趨勢(shì)或曾經(jīng)一度下降后又上升，排出妊娠物殘留可能后，結(jié)合臨床情況可診斷毛絨癌。當(dāng)疑有腦轉(zhuǎn)移時(shí)，可做腦脊液及血漿的hCG測(cè)定。腦脊液的含量與血中含量相比，若超過(guò)1:20，則說(shuō)明有hCG直接分泌人腦脊液，有腦轉(zhuǎn)移可能。
    2、特殊檢查
  （1）超聲診斷：B超顯示子宮正常大小或不同程度增大。子宮腔病變與良性葡萄胎大致相同，主要區(qū)別是子宮肌層有大小不等，疏密不均光點(diǎn)（或光斑）回聲反射或液性暗區(qū)。病變累及子宮漿膜層或?qū)m旁側(cè)子宮邊界不清或形成腫塊，子宮穿破者可見(jiàn)腹腔片狀不規(guī)則液性片區(qū)。侵蝕性葡萄胎和毛絨癌的聲像圖難以區(qū)分，最后以臨床或病理診斷為依據(jù)。彩色多普勒超生主要顯示豐富的血流信號(hào)和低阻力型血流頻譜。
  （2）診斷性刮宮：是一個(gè)重要的診斷方法。如果病灶突出于宮腔，則可得陽(yáng)性結(jié)果。若病灶在肌層內(nèi)，則可能得到假陰性結(jié)果。若刮出物組織病理學(xué)檢查有成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞辦有增生與分化不良及壞死組織，則對(duì)診斷惡變有幫助。若刮出物為良性的妊娠殘留物，刮宮后血清β –hCG下降，癥狀消除，可排除惡變。診斷性刮宮不能了解滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕肌層的情況，且有穿孔、促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散的危險(xiǎn)，需輕柔謹(jǐn)慎操作。
  （3）X線胸片檢查：是診斷肺轉(zhuǎn)移的主要方式。肺轉(zhuǎn)移最初X線征象為肺紋理增粗，以后發(fā)展云片狀或小結(jié)節(jié)狀陰影，典型表現(xiàn)為棉絮形狀或團(tuán)狀陰影。轉(zhuǎn)移灶以右側(cè)肺及中下部較為多見(jiàn)。
  （4）CT檢查和MRI檢查：對(duì)診斷盆腔腫瘤及其它臟器官轉(zhuǎn)移具有極高價(jià)值。在肺轉(zhuǎn)移患者中。線攝片未見(jiàn)明顯異常時(shí)，CT檢查即可發(fā)現(xiàn)及早期的病灶。
  （5）子宮造影檢查：以碘油注入宮腔后攝片，若滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤局限在子宮，則X線攝片上可有下列幾種變化：①宮腔充盈缺損，此由于病灶突出宮腔所致，但需注意排除葡萄后的組織殘留，或流產(chǎn)、足月產(chǎn)后的胎盤殘留；②若病變?cè)诩觾?nèi)，且與宮腔相通，X線攝片可見(jiàn)造影劑有宮腔進(jìn)入病灶，部位及大小均可顯示；碘油進(jìn)入血管，此表是宮腔表面被腫瘤組織破壞，碘油通過(guò)靜脈益處。
  （6）盆腔動(dòng)脈造影：有助于子宮肌層內(nèi)及宮旁組織內(nèi)病灶的診斷，還可決定手術(shù)范圍，判斷化療效果，但不能判斷是絨毛癌還是其它滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。造影片上表現(xiàn)為①患者子宮動(dòng)脈延長(zhǎng)，屈曲且增粗，子宮壁血管豐富，病灶部出現(xiàn)多血管區(qū)；②弓形動(dòng)脈不經(jīng)過(guò)子宮肌壁血管網(wǎng)，而直接和肌壁間血竇相同；③肌壁血竇中有時(shí)可見(jiàn)圓形或半圓形和邊緣銳利的充盈缺損，但一般不常見(jiàn)；④靜脈期提前出現(xiàn)；⑤病變區(qū)造影劑排空延遲；⑥病變向子宮外發(fā)展而成宮旁轉(zhuǎn)移時(shí)，可見(jiàn)子宮范圍外有多血管區(qū)或血竇造成的陰影；⑦若轉(zhuǎn)移至陰道，在陰道上端也有同樣表現(xiàn)。
  （7）腹腔鏡檢查：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤疑有盆腔、腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移時(shí)，可做腹腔鏡檢查，可清洗見(jiàn)到腫瘤的大小、累及部位和有無(wú)內(nèi)出血等，并可做X線攝片及活組織檢查。

（四） 診斷要點(diǎn)
    1、病史  產(chǎn)后流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后陰道持續(xù)不規(guī)則出血。
    2、臨床表現(xiàn)  子宮復(fù)舊不良，較大且軟。
    3、輔助檢查  血或尿hCG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性，B超檢查見(jiàn)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞圖像。如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，X線胸片上見(jiàn)片狀陰影，或CT發(fā)現(xiàn)腦部占位性病變。再送檢查的子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶的組織切片中，僅見(jiàn)成片滋養(yǎng)細(xì)胞及壞死出血，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)者方可診斷為絨毛膜癌。絨毛膜癌可轉(zhuǎn)移至全身各個(gè)臟器，以血行轉(zhuǎn)移為主，故以肺部轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，其次陰道轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移。

（五） 鑒別診斷
    線癌與其它滋養(yǎng)細(xì)胞疾病以及胎盤組織殘留、合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎等混淆，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)列表如下（表6-4）。

【治療】
    治療原則以化療為主，手術(shù)和化療為輔。
（一） 藥物治療
    惡性滋養(yǎng)細(xì)胞是唯一能用化學(xué)藥物治愈的腫瘤。即使已有全身轉(zhuǎn)移，及晚期的患者也能根治?，F(xiàn)在常用一線化療藥物包括氟尿嘧啶（5-fu）、放線菌素D（ACT-D）或國(guó)產(chǎn)放線菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長(zhǎng)春新堿（VCR）等。用藥原則為：低度危險(xiǎn)者可用單藥治療；中度危險(xiǎn)者宜聯(lián)合用藥（二連或三聯(lián)）；高度危險(xiǎn)或耐藥病例用EMA-CO方案。常用的單一藥物及聯(lián)合用藥方案如下所述。
    1、低度危險(xiǎn)者可用單藥化療
  （1）ACT-D或KSM：一般病情均適用，特別適用于肺轉(zhuǎn)移者，一般用300~400μg溶于500毫升5％葡萄糖液中2~4小時(shí)靜脈滴完。1周1個(gè)療程，每次間隔兩周。
    (2)氟尿嘧啶：靜脈滴注適用于盆腔、陰道轉(zhuǎn)移癌，動(dòng)脈滴灌適用于肝腦轉(zhuǎn)移，局部注射對(duì)盆腔腫塊、陰道宮頸轉(zhuǎn)移有效：每周25~30mg/kg溶于5％葡萄糖液500ml中，8小時(shí)均勻靜脈滴注，10日為一個(gè)療程。局部注射時(shí)，每次250~500mg，無(wú)需稀釋。
  （3）MTX：每日10~15mg，溶于5％葡萄糖液500ml中4小時(shí)滴完，在MTX給藥后24小時(shí)肌內(nèi)注射四氫葉酸（CF）每日0.1mg/kg解毒，連用5~7日。MTX髓鞘內(nèi)注射特別是用于腦轉(zhuǎn)移，每日10~15mg，溶于4~6ml雙蒸水中，一般1次/2~3d,3~4次1個(gè)療程。

    2、中度危險(xiǎn)可用MAC方案
  （1）第一日：MTX 1mg/kg,KSM(ACTD)400μg,CTX400μg,各自溶于20~40ml生理鹽水中靜脈注射。
    (2)第二日：CF 0.1mg/kg ，MTX后24小時(shí)肌內(nèi)注射，KSM（ACTD）400μg，CTX400mg，各自溶于20~40ml生理鹽水中靜脈注射。
  （3）第三日：同第一日，第四日通第二日，第五日同第一日。
  （4）第六日：CF 0.1mg/kg，肌內(nèi)注射。
  （5）第七日：MTX 1mg/kg，溶于20ml生理鹽水，靜脈注射。
  （6）第八日：CF 0.1mg/kg，肌內(nèi)注射。
MAC方案療程間隔14~17日，應(yīng)用CTX時(shí)為避免出血性膀胱炎，用藥后補(bǔ)充水分：應(yīng)用ACTD時(shí)宜避光與避熱。

    3、高度危險(xiǎn)一般應(yīng)用EMA-CO方案聯(lián)合化療。
  （1）EMA部分
    1）第一日：VP-16 100mg/m2 ,溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注一小時(shí)；SKM0.5mg,溶于30ml生理鹽水中靜脈滴注，MTX 100 mg / m2 ,溶于30ml生理鹽水中靜脈注射；MTX 200 mg / m2 ,溶于1000ml生理鹽水中靜脈滴注12小時(shí)。
    2）第二日：VP-16 100mg/m2 ,溶于250ml生理鹽水中，靜脈滴注一小時(shí)；SKM0.5mg,溶于30ml生理鹽水中靜脈滴注，CF 15mg，肌內(nèi)注射。從靜脈推注MTX開始算起24小時(shí)后開始肌內(nèi)注射CF，每12小時(shí)1次，共2次。
    3）第三日：CF 15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共兩次（前后共四次）第4~7日休息（無(wú)化療）。
  （2）CO部分
    1）第八日：VCR 2mg，溶于20毫升生理鹽水中，靜脈推注；CTX600mg/ m2 ,溶于300ml生理鹽水中，靜脈滴注一小時(shí)。
    2）第9~14日：休息（無(wú)化療）。
    3）第15日開始新療程。
    應(yīng)用MTX時(shí)保持尿液堿性，尿量大于2500ml。如用EMA部分后反應(yīng)嚴(yán)重，可省去CO部分，下一個(gè)療程自第15開始。在每一個(gè)療程結(jié)束后，應(yīng)每周測(cè)定一次血β –hCG，并做婦科檢查。在每個(gè)療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血β –hCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效。若患者癥狀體征消失，原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶消失，血β –hCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固2~3個(gè)療程可停止化療，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者稱為治愈。
（二） 手術(shù)治療
    手術(shù)治療在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療中的地位，尚有不同意見(jiàn)，作為輔助治療，對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥，消除耐藥病灶，減少腫瘤負(fù)荷，縮短化療療程等方面有一定作用。
    1、子宮切除  對(duì)于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)。手術(shù)范圍為全子宮或次廣泛子宮切除，后者對(duì)切除宮旁血管內(nèi)瘤栓有意義。育齡婦女可考慮保留一層或雙層卵巢。對(duì)于有生育要求的年輕婦女，若血β –hCG水平不高，子宮外轉(zhuǎn)移灶控制及耐藥病灶為單個(gè)，可考慮做病灶剜出術(shù)或子宮部分切除。
    2、肺切除術(shù)  對(duì)于多次化療未能吸收的孤立耐藥灶的治療。血管介入技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，介入部位準(zhǔn)確，使一些不能耐手術(shù)的患者得到了治療機(jī)會(huì)。盆腔動(dòng)脈造影可觀察血管的位置、形態(tài)、數(shù)目等，可對(duì)病變進(jìn)行定位，幫助鑒別良惡性，對(duì)腫瘤破裂導(dǎo)致的腹腔出血，阻斷腫瘤血運(yùn)動(dòng)從而使腫瘤壞死，向腫瘤供血的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈灌注混有抗癌藥物的栓塞劑，可保持局部化學(xué)藥物的高濃度。對(duì)合并動(dòng)、靜脈瘺患者也要作相應(yīng)動(dòng)脈化療后栓塞。