【概述】
    侵蝕性葡萄胎（invasive mole）之葡萄胎組織侵入子宮基層或轉(zhuǎn)移至子宮外，因具有惡性腫瘤行為，又稱為惡性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎的轉(zhuǎn)移途徑主要是血行轉(zhuǎn)移，絨毛可隨血行轉(zhuǎn)移至其它部位并引起該部位的組織破壞，出血，形成血腫。轉(zhuǎn)移灶可出現(xiàn)在葡萄胎排出前，但更多出現(xiàn)在葡萄胎排除后1年內(nèi)，可能和母體免疫力降低及葡萄胎滋養(yǎng)細胞侵蝕能力增強有關(guān)，也有出現(xiàn)在子宮切除后，甚至絕經(jīng)后若干年。

【診斷】
（一） 癥狀
    1、 陰道出血  葡萄胎清除后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量多少不定。
    2、 轉(zhuǎn)移灶癥狀  肺轉(zhuǎn)移時，咳嗽、痰中帶血絲；病灶穿透子宮時，腹腔內(nèi)大量出血，表現(xiàn)為腹痛、休克；腦轉(zhuǎn)移時可致頭痛、嘔吐、昏厥、抽搐、偏癱甚至昏迷死亡；肝脾轉(zhuǎn)移時，可治黃疸；泌尿道轉(zhuǎn)移時，可發(fā)生血尿；消化道轉(zhuǎn)移時，有嘔血、便血等；陰道宮頸轉(zhuǎn)移時，當解解潰破可致大量出血。
    3、 腹痛  黃素囊腫扭轉(zhuǎn)時可致腹痛。

（二） 體征
    婦科檢查可發(fā)現(xiàn)在葡萄胎排空后4至6周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟，有時表現(xiàn)為子宮不均勻性增大，病灶穿透漿膜層時，可有壓痛。兩側(cè)或一側(cè)的卵巢黃素囊中持續(xù)存在。有時可見陰道紫色結(jié)節(jié)。

（三） 檢查
    1、 血hCG變化  葡萄胎排出后，每周測定一次血hCG，最好測定血β –hCG。如hCG值下降后又回升，或持續(xù)在較高水平，或術(shù)后8至12周仍未恢復(fù)至正常，即可考慮侵蝕性葡萄胎的診斷。
    2 、盆腔B超檢查   顯示子宮壁有局灶或糜爛性強光或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。特別是飲食彩色B超，對判斷病灶大小即侵犯的程度、發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)異常血流、觀察治療后的變化，均具有重要價值。
    3 、刮宮  主要用于排除殘留葡萄胎。如刮宮后血hCG降至正常，即可證實為殘留葡萄胎，若血hCG下降，甚至上升，則可考慮為侵蝕性葡萄胎。
    4 、X線檢查  主要用于肺轉(zhuǎn)移的診斷，可拍攝胸部正位片，必要時應(yīng)加攝側(cè)位片，以了解肺部有無轉(zhuǎn)移及其病灶大小及部位。如普通胸片顯示陰性，有條件的應(yīng)做胸部CT，較普通的X胸片更易發(fā)現(xiàn)病灶。其它如子宮、骨骼、胃腸道、泌尿系、心臟等的病灶或轉(zhuǎn)移也可采用相應(yīng)的X線檢查技術(shù)，如子宮碘油造影，盆腔動脈造影。
    5 、病理
  （1）肉眼形態(tài)：主要為葡萄胎組織侵入子宮肌層或其他部位所引起的各種表現(xiàn)。宮腔內(nèi)可以找到原發(fā)病灶，但有時也可因完全脫落而消失。子宮基壁內(nèi)可見大小不等、深淺不等的侵潤病灶，如侵蝕已達漿膜面，可在子宮表面發(fā)現(xiàn)藍紫色結(jié)節(jié)；如寢室更深，則可穿透漿膜侵入兩側(cè)宮旁和闊韌帶，甚至侵蝕周圍器官。并在內(nèi)可見不同程度的出血或壞死。
侵蝕性葡萄胎的最常見轉(zhuǎn)移部位為肺，其次為陰道轉(zhuǎn)移（可于陰道發(fā)現(xiàn)藍紫色結(jié)節(jié)），腦及骨髓轉(zhuǎn)移較少，但未發(fā)現(xiàn)有肝脾腎等部位轉(zhuǎn)移。
  （2）鏡下形態(tài)：與葡萄胎相似，滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生，可見絨毛結(jié)構(gòu)、出血、壞死等。轉(zhuǎn)移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，但也有時與原發(fā)病灶不一致，如原發(fā)病灶為侵蝕性葡萄胎，而轉(zhuǎn)移灶為絨癌，只要任何部位病灶中仍見絨毛，則仍應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。

（四） 診斷要點
    1、結(jié)婚或同居2年以上，性生活正常，希望生育，未采取任何避孕措施而未妊娠。
    2、如果多囊卵巢綜合癥，可能會有多毛、毛發(fā)分布異常、壓瘡、出現(xiàn)黑刺皮癥。如果是高泌乳素血癥，有時會出現(xiàn)泌乳情況。婦科檢查可能發(fā)現(xiàn)生殖道發(fā)育異常、、附件腫塊、盆腔結(jié)節(jié)等。
    3、病因診斷
    1）排卵障礙：通過外周血檢查，可能會有FSH、LH、PRL 、E2、 T水平異常，血胰島素水平及空腹血糖升高，再加上克羅米芬實驗、TRH實驗、GnRH興奮實驗、地塞米松抑制試驗的異常，可以幫助診斷造成排卵障礙的病變是在卵巢，還是在下丘腦或垂體。測試基礎(chǔ)體溫可以發(fā)現(xiàn)是否有不排卵或黃體功能不全，B超觀察更可以明確觀察到有無排卵。
    2）輸卵管阻塞：子宮輸卵管點油造影不但能檢查輸卵管是否暢通，還能觀察到輸卵管的阻塞部位和子宮的異常情況。
    3）生殖器官異常：腹腔鏡、宮腔鏡檢查可以直視到盆腔、子宮以及子宮內(nèi)膜的異常情況；生殖道微生物培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)衣原體感染。
    4）免疫因素：抗精子抗體的檢測有助于診斷免疫性不孕。性交后實驗可以協(xié)助判斷抗精子抗體對懷孕的影響程度。

（五） 鑒別診斷
    1、殘留葡萄胎  葡萄胎清宮后，仍有部分葡萄胎組織未能刮凈而殘留宮內(nèi)，使子宮持續(xù)少量出血，子宮修復(fù)不佳，血或尿內(nèi)hCG持續(xù)陽性，稱為“殘留葡萄胎”（residual mole）。如再次刮宮，將殘留葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征迅速消失，hCG亦可轉(zhuǎn)為正常。一般預(yù)后良好，但由于長期子宮出血，易繼發(fā)感染。再次刮宮和監(jiān)測hCG變化可以鑒別。
    2、葡萄胎后再次妊娠  一般均有再次停經(jīng)史，并可能出現(xiàn)再次早孕反應(yīng)。血和尿內(nèi)hCG由陰轉(zhuǎn)陽，但測定值符合停經(jīng)周數(shù)。盆腔B超檢查可以鑒別。

【治療】
    治療原則以化療為主，手術(shù)為輔。侵蝕性葡萄胎化療幾乎完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘留耐藥病灶方面仍有重要地位。
    1、化學藥物治療
  （1）所用藥物：見表6-1、6-2。

  （2）用藥原則：I期通常用單藥治療；II~III期宜用聯(lián)合化療；IV期或耐藥病例則用EMA-CO方案，完全緩解率高，不良反應(yīng)小。
  （3）不良反應(yīng)：以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見，嚴重者可致死，治療過程中應(yīng)注意防治。脫發(fā)常見，停藥后可恢復(fù)。
  （4）停藥指征：化療持續(xù)到癥狀、體征消失，hCG每周測定一次，連續(xù)三次在正常范圍，在鞏固2 ~3個療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)患者為治愈。
    2、手術(shù)治療  病變在子宮、化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行次廣泛切除及卵巢動靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡量不切除子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時應(yīng)保留卵巢。