【概述】
    妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，使絨毛變成大小不等的水泡，相連成葡萄狀，稱為葡萄胎（hydatidiform mole）。當(dāng)胎盤絨毛全部受累，整個(gè)宮腔被水泡狀組織填充，無胎兒及其附屬物，成為完全性葡萄胎（complete mole）。若部分絨毛受累，還保存一部分胎盤，甚至有存活或死亡的胎兒及其附屬物，為部分性葡萄胎（partial mole）。

【診斷】
（一） 癥狀
    完全性葡萄胎患者往往具有以下典型癥狀：
    1． 停經(jīng)后陰道出血  是最常見癥狀，多數(shù)患者在停經(jīng)2~4個(gè)月后（平均為孕12周）發(fā)生不規(guī)則陰道出血，繼續(xù)不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。
    2． 子宮異常增大、變軟  由于絨毛水腫及宮腔積血，約2/3葡萄胎患者的子宮大于相應(yīng)月份的正常妊娠子宮，質(zhì)地極軟，由于擴(kuò)大的宮腔內(nèi)充滿增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，常伴hCG顯著升高。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。子宮小于停經(jīng)月份的只占少數(shù)，可能因水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。
    3． 卵巢黃素化囊腫  一般不產(chǎn)生癥狀，偶因急性扭轉(zhuǎn)而致急性腹痛。黃素化囊腫在清除胎塊后，隨著hCG水平下降，于1~4個(gè)月內(nèi)自趨消退。
    4． 妊娠嘔吐及妊高征征象  葡萄胎時(shí)出現(xiàn)妊娠嘔吐較正常妊娠為早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且癥狀嚴(yán)重。葡萄胎在孕24周前即可發(fā)生高血壓、水腫、蛋白尿等妊高征征象，子宮增大迅速者尤易發(fā)生。1/4葡萄胎患者發(fā)展為先兆子癇，但子癇罕見。
    5． 甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象  約10%葡萄胎患者合并輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)心動(dòng)過速、皮膚溫?zé)峒罢痤?，血漿T3、T4、TSH濃度上升，但出現(xiàn)明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)癥體征僅約2%，葡萄胎清除后迅速消失。
    6． 滋養(yǎng)細(xì)胞肺栓塞 2%患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫，多在大子宮（子宮體積相當(dāng)于孕16周以上）葡萄胎排空宮腔后發(fā)生。主要由于滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞肺血管引起，經(jīng)積極心血管及呼吸功能支持治療后，一般在72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表現(xiàn)的大多數(shù)癥狀，但程度輕。
（二） 體征
    陰道出血，宮腔外口松，子宮多大于妊娠月份、軟，也有少數(shù)患者子宮小于妊娠月份，于子宮內(nèi)側(cè)可觸及增大的囊性腫物，活動(dòng)，常提示卵巢黃素化囊腫的存在。
（三） 檢查
    1． 實(shí)驗(yàn)室檢查 
  （1） 絨毛膜促進(jìn)腺激素（hCG）測(cè)定： hCG是一種極易溶解，受熱不凝固的糖蛋白，其β-亞單位結(jié)構(gòu)為 hCG所特有，而α-亞結(jié)構(gòu)與LH、FSH、TSH的α-單位結(jié)構(gòu)相似。葡萄胎時(shí)血β- hCG異常升高，在100U/L以上，且持續(xù)不降，但在孕12周左右，即在正常妊娠β- hCG處于峰值時(shí)，需根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲檢查做出診斷。
  （2） 胎盤泌乳素（HPL）檢測(cè)： HPL存在于細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，正常妊娠孕5周即可檢出，34周濃度上升維持平穩(wěn)，產(chǎn)后即消失。葡萄胎患者HPL水平比相應(yīng)朋份的正常妊娠者低10~100倍。HPL半衰期短，局部病變?nèi)コ?，HPL很快消失，有活動(dòng)病灶時(shí)血中可測(cè)出β- hCG，但HPL則不能檢出。
    2． 特殊檢查
  （1） 超聲診斷：超聲檢查對(duì)患者完全無創(chuàng)傷，可重復(fù)檢查，配合hCG測(cè)定可提高早期診斷率。對(duì)于完全性葡萄胎，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。其超聲圖像表現(xiàn)為子宮增大，多數(shù)大于孕周，無妊娠囊或胎心搏動(dòng)。宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。子宮壁薄，內(nèi)見部分纖維分隔。彩色多普勒超聲檢查可見子宮動(dòng)脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅稀疏“星點(diǎn)狀”血流信號(hào)。對(duì)于部分性葡萄胎，超聲診斷也較敏感，符合率也高。臨床上在胎塊排出前不易發(fā)現(xiàn)部分性葡萄胎，其超聲圖像表現(xiàn)為子宮增大或無增大，宮腔內(nèi)含有水泡樣結(jié)構(gòu)及一部分正常胎盤組織，并可見胎兒或羊膜腔等。胎兒常合并畸形，有胎兒者宮腔內(nèi)可見水泡樣胎塊，同時(shí)有一完整胎盤及胎兒。
  （2） X線檢查：20周以后的正常妊娠，X線攝片可見胎兒骨髂陰影，故5個(gè)月妊娠大小子宮疑有葡萄胎，而且即使為正常妊娠也要求終止者時(shí)，可做X線攝片檢查，如無胎兒骨骼陰影，則高度懷疑葡萄胎可能。隨超聲診斷準(zhǔn)確性的提高，目前X線主要用于孕婦肺部檢查，不再用于胎兒骨骼檢查。
  （3） 組織病理學(xué)診斷：完全性葡萄胎可見水泡狀物占滿整個(gè)宮腔，無胎兒及附屬物或胎兒痕跡。鏡下見滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫和間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。部分性葡萄胎僅部分絨毛變?yōu)樗荩：喜⒂信咛セ蛱航M織。鏡下見部分絨毛水腫，輪廓不規(guī)則，滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，且常限于合體滋養(yǎng)細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管及其中的有核紅細(xì)胞。此外還可見胚胎和胎膜組織結(jié)構(gòu)。

（四） 診斷要點(diǎn)
    1． 病史  停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血、腹痛，妊娠嘔吐嚴(yán)重且出現(xiàn)時(shí)間較早，妊娠早期出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病現(xiàn)象，尤其在妊娠28周前出現(xiàn)先兆子癇，有雙側(cè)卵巢囊腫或甲亢征象。
    2． 臨床表現(xiàn) 子宮大于停經(jīng)月份，變軟，子宮孕5月大小時(shí)尚不能觸及胎體，不能聽到胎心，無胎動(dòng)。部分患者陰道排出物中，見到葡萄樣水泡組織。
    3． 輔助檢查  血β-hCG在100U/L以上，超聲檢查常見子宮增大，有“落血狀”或“蜂窩狀”宮腔聲像圖，或子宮無明顯增大，宮腔內(nèi)含有水泡樣結(jié)構(gòu)及一部分正常胎盤組織，有時(shí)可見一完整胎兒，組織病理學(xué)診斷可幫助診斷。
（五） 鑒別診斷
    1． 流產(chǎn)  不少病例最先被誤診為先兆流產(chǎn)。流產(chǎn)有停經(jīng)史及陰道出血癥狀，妊娠試驗(yàn)可陽(yáng)性，而葡萄胎患者子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過12周時(shí)hCG水平仍高。B型超聲圖像顯示葡萄胎特點(diǎn)。
    2． 雙胎妊娠  子宮較同期單胎妊娠大，hCG水平亦增高，易與葡萄胎混淆，但雙胎妊娠無陰道出血，B型超聲顯像可確診。
    3． 羊水過多  可使子宮迅速增大，雖多發(fā)生于妊娠后期，但發(fā)生在中期妊娠者需與葡萄胎鑒別。羊水過多時(shí)不伴陰道出血，hCG水平較低，B型超聲顯像可確診。

【治療】
（一） 一般治療
    葡萄胎一經(jīng)確診，原則上應(yīng)立刻處理。但如伴嚴(yán)重的并發(fā)癥，如重度妊娠期高血壓疾病、心力衰竭、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）等，則應(yīng)先處理并發(fā)癥，待情況好轉(zhuǎn)后再處理葡萄胎。不過也不宜等待過久，因葡萄胎不排除，一般情況也難恢復(fù)。
（二） 手術(shù)治療
    1． 葡萄組織的清除 目前最常用的方法是吸刮術(shù)，在患者情況穩(wěn)定后清宮。吸刮術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血量少，不易發(fā)生子宮穿孔，比較安全。手術(shù)處理之前，首先應(yīng)仔細(xì)做全身檢查，注意有無休克、先兆子癇、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、貧血及有無宮腔內(nèi)感染。葡萄胎子宮大而軟，清宮時(shí)出血較多，也易穿孔，所以清宮應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在輸液、備血情況下，充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號(hào)吸管吸引。待葡萄胎組織大部分吸出，子宮明顯縮小后，改用刮匙輕柔刮宮。在充分?jǐn)U張宮頸和大部分葡萄胎組織排出后可靜脈滴注縮宮素5~10U，促進(jìn)子宮收縮，縮少出血和預(yù)防子宮穿孔。子宮小于妊娠12周可以1次刮凈。子宮大于妊娠12周或手術(shù)中感到1次刮凈有困難時(shí)，可于1周后行第2次刮宮，宮出物必須送組織病理學(xué)檢查。
    2． 卵巢黃素化囊腫的處理  卵巢黃素化囊腫在葡萄胎排出后會(huì)自動(dòng)消失，無須特殊處理。發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)時(shí)，如果扭轉(zhuǎn)時(shí)間不長(zhǎng)，可在B型超聲或腹腔鏡下做穿刺吸液，囊腫多數(shù)自然復(fù)位。若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)，已缺血壞死，則需行患側(cè)附件切除術(shù)。
（三） 藥物治療
    對(duì)于葡萄胎應(yīng)用化學(xué)藥物治療，至今仍有分歧意見。一般認(rèn)為葡萄胎患者普通應(yīng)用預(yù)防性化學(xué)治療是不恰當(dāng)?shù)?，只選擇性地應(yīng)用于高危患者及隨訪不便者。高危因素包括：①患者年齡大于40歲；②子宮大小明顯大于停經(jīng)月份，hCG測(cè)定值特別高；③有咯血史者；④吸出葡萄胎為小顆粒；⑤第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞；⑥刮宮后hCG超過2個(gè)月持續(xù)不正常。化療以單藥為主，氟尿嘧啶 （5-Fu）或放線菌素D（更生霉素）（KSM）效果較好，常用5-Fu每日28mg/kg，靜脈滴注，共8日；或KSM每日10μg/kg，靜脈滴注，共5日。刮宮前1~3日或刮宮后立即進(jìn)行化療，一般為1~2個(gè)療程。