【概述】
    卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，發(fā)病年齡廣泛。卵巢腫瘤不僅組織學(xué)類型繁多，而且有良性、交界性及惡性之分。惡性腫瘤的發(fā)病率已占女性生殖器惡性腫瘤的第3位，嚴(yán)重的威脅著婦女的健康。卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：往往外觀局限的腫瘤，在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位已有臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植，淋巴道也是重要轉(zhuǎn)移途徑。

【診斷】
（一） 癥狀
    卵巢良性腫瘤早期并無(wú)癥狀，往往在婦科檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，或待腫瘤達(dá)一定大小或發(fā)生意外（并發(fā)癥）時(shí)才被患者覺察。卵巢惡性腫瘤早期亦無(wú)可癥狀，但因其生長(zhǎng)迅速，易早期擴(kuò)散，短期內(nèi)便可出錯(cuò)癥狀。卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)，可因腫瘤的性質(zhì)、大小、發(fā)生時(shí)期、有無(wú)繼發(fā)變性或并發(fā)癥而不同，其一般性的臨床表現(xiàn)如下：
    1． 下腹不適感  常為卵巢良、惡性腫瘤的最初癥狀，有時(shí)為下腹或盆腔下墜感，可能為腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)牽扯其蒂及骨盆漏斗韌帶所致。消化不良、惡心及上腹隱約不適等亦可為卵巢惡性腫瘤的覺癥狀，但常被忽視。
    2． 腹部腫物  卵巢良性腫瘤多從下腹一側(cè)向上生長(zhǎng)，呈球形，多可移動(dòng)。卵巢惡性腫瘤即使早期也能出現(xiàn)腹水。因此，腹部可出現(xiàn)腫塊或無(wú)腫塊，但均可有腹部膨脹的現(xiàn)象。
    3． 壓迫癥狀 巨大的卵巢良性腫瘤以及惡性腫瘤時(shí)，大量腹水均可引起壓迫癥狀。如壓迫橫膈引起呼吸困難、心悸；如腹腔內(nèi)壓增加，影響下肢靜脈回流可引起腹壁及兩下肢水腫；如固定于盆腔的惡性腫瘤壓迫骼靜脈，往往引起一側(cè)下肢水腫；膀胱受壓時(shí)可引起尿頻、排尿困難、尿潴留；若腫瘤向腹膜后生長(zhǎng)，可壓迫輸尿管，引起其狹窄、腎盂積水；壓迫直腸引起下墜感及大便不暢等。
    4． 疼痛 良性卵巢腫瘤如無(wú)并發(fā)癥，極少疼痛。出現(xiàn)腹痛尤其突然發(fā)生者，多系卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)所致，偶為腫瘤破裂、出血和（或）感染。惡性腫瘤由于浸潤(rùn)，壓迫鄰近臟器，可引起腹痛、腰痛、腿痛等。
    5． 月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌癥狀 如性早熟、月經(jīng)紊亂、不孕、絕經(jīng)后出血，甚或男性化的表現(xiàn)。
（二） 體征
    1． 全身檢查  應(yīng)注意幼女有無(wú)性早熟、第二性征是否明顯、有無(wú)多毛、喉結(jié)突出、乳房發(fā)育情況或乳腺萎縮現(xiàn)象。檢查鎖骨上淋巴結(jié)以及是否有腹水和胸腔積液。
    2． 婦科檢查  如摸到腫塊位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，光滑，可活動(dòng)，囊性，邊界清楚，無(wú)壓痛，多屬良性。惡性者腫塊質(zhì)硬、固定、表面結(jié)節(jié)感，子宮直腸窩易觸及轉(zhuǎn)移性不規(guī)則結(jié)節(jié)，常雙側(cè)發(fā)生。
（三） 檢查
    1． 實(shí)驗(yàn)室檢查  目前尚無(wú)一種腫瘤標(biāo)志物為某一腫瘤特有，各種類型卵巢腫瘤可具有相對(duì)較特殊的標(biāo)志物。
  （1） CA125：一般認(rèn)為，血清 CA125正常為35U/ml。80%的非黏液性卵巢上皮癌患者 CA125水平高于正常值，且在臨床診斷出卵巢癌前10個(gè)月血清 CA125已上升。90%以上患者血清 CA125水平的高低與病情緩解或惡化相一致，可用于疾病監(jiān)測(cè)，敏感性高。但是血清 CA125不是卵巢癌的特異標(biāo)志物，其他來(lái)源于體腔上皮的婦科惡性腫瘤 CA125也可以升高，在月經(jīng)期、正常妊娠早期以及婦科某些良性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤血清 CA125也升高。
  （2） 甲胎蛋白（AFP）：血清正常值為20~25ng/ml。AFP對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，敏感性為57%，特異性為78%，持續(xù)監(jiān)測(cè)可估計(jì)預(yù)后和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵巢囊成分者有協(xié)助診斷意義。
  （3） 絨毛膜促性腺激素（hCG）：對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性，惡性生殖細(xì)胞腫瘤常為混合型，  hCG亦升高。連續(xù)監(jiān)測(cè) hCG/AFP在卵黃囊瘤和絨毛膜癌腫瘤患者是有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，若治療有效， hCG/AFP可平行下降，一般AFP下降較緩慢。
  （4） 癌胚抗原（CEA）：原發(fā)性黏液性卵巢癌及胃腸道卵巢轉(zhuǎn)移癌均可升高，對(duì)卵巢癌的敏感性為25%~50%，但特異性不強(qiáng)。
  （5） 性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素，漿液性、黏液性或勃勒納瘤有時(shí)也分泌一定量的雌激素。
  （6） 胎盤堿性磷酸酶：45%~58%卵巢癌的細(xì)胞含胎盤堿性磷酸梅，其中囊液的含量高于腹水，腹水的含量又高于血清。胎盤堿性磷酸酶不如 CA125敏感，但特異性較高，在非孕期的婦女，如血清中發(fā)現(xiàn)此酶，即可高度懷疑腫瘤的存在。在卵巢癌發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，此酶的陽(yáng)性率很高。
  （7） 乳酸脫氫酶（LDH）：是無(wú)性細(xì)胞瘤的較有特征性的標(biāo)志物。
2． 特殊檢查
  （1） B超檢查：可了解腫物的大小、位置、囊性或?qū)嵭?，有無(wú)腹水。明確腫物與子宮的關(guān)系。
  （2） X線檢查：腹部X線平片，如畸胎瘤常可見到牙齒或骨髂的影像。有的漿液性腺瘤可顯示砂粒體影像。盆腔充氣造影可了解腫瘤的大小與位置。
  （3） 細(xì)胞學(xué)檢查：卵巢腫瘤合并腹水，取腹水的沉積物，如檢出瘤細(xì)胞則可作出診斷。
  （4） 腹腔鏡檢查：通過(guò)腹腔鏡在直視下了解腫瘤的形態(tài)、性質(zhì)，并可取活檢確定診斷。
（四） 診斷要點(diǎn)
    1． 病史  卵巢良性腫瘤常見于生育年齡婦女，而惡性腫瘤則多見于40歲以上女性，生殖細(xì)胞來(lái)源的腫瘤則常見于年輕婦女甚或青春期前女性。
    2． 臨床表現(xiàn) 卵巢腫瘤早期多無(wú)明顯癥狀，開始可有腹脹，不適感，待腫物長(zhǎng)大后可產(chǎn)生壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難、大便不暢等。如為惡性腫瘤，因浸潤(rùn)生產(chǎn)較快，常有腹痛，并伴有腹水。若功能性腫瘤，則臨床上常表現(xiàn)出女性化或男性化癥狀。
    3． 并發(fā)癥
  （1） 蒂扭轉(zhuǎn)：是婦科常見的急腹癥，常發(fā)生于瘤蒂長(zhǎng)、中等大小、密度不均、活動(dòng)度大的腫瘤，如畸胎瘤、纖維瘤等。其主要癥狀是下腹劇痛，呈絞痛，伴惡心，嘔吐。雙合診檢查可觸及腫物，張力大，不活動(dòng)，有明顯壓痛。本病一經(jīng)診斷需立即手術(shù)治療。
  （2） 囊腫破裂：分為外傷破裂與自然破裂兩種。腫瘤破裂后引起劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致內(nèi)出血，腫物輪廓消失。如腫瘤發(fā)生破裂應(yīng)立即剖腹探查，清洗腹腔，將腫物全部切除。切除標(biāo)本送病理。
  （3） 感染：感染后患者發(fā)熱、腹痛，腫物有明顯壓痛，白細(xì)胞總數(shù)升高。首先應(yīng)用抗生素治療，如短期不能控制應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
  （4） 惡變：若腫物在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速，患者有食欲不振、消瘦等癥狀，檢查時(shí)腫物明顯增大，軟硬不均，應(yīng)盡早手術(shù)切除。
    4． 輔助檢查  B型超聲可探及附件腫塊，明確腫瘤大小、部位、形態(tài)，提示腫瘤性質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物雖然無(wú)特異性，但是卵巢惡性腫瘤患者血清CA125、AFP、Hcg、CEA、LDH等?？捎胁煌潭鹊纳?，術(shù)前檢測(cè)這些腫瘤標(biāo)志物不僅有助于診斷和鑒別，更有助于術(shù)后病情監(jiān)測(cè)。影像學(xué)檢查則有助于判斷有無(wú)盆腹腔轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移。
    5． 組織病理學(xué)檢查  這是確診的依據(jù)。確定卵巢腫瘤組織來(lái)源有助于腫瘤的病理分型及治療。
    6． 腫瘤分期
Ⅰa期：腫瘤限于一側(cè)卵巢，無(wú)腹水，表面無(wú)腫瘤，包膜完整。
Ⅰb期：腫瘤限于兩側(cè)卵巢，無(wú)腹水，表面無(wú)腫瘤，包膜完整。
Ⅰc期：Ⅰa或Ⅰb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤；或包膜破裂；或出現(xiàn)腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽(yáng)性。
    Ⅱ期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散。
Ⅱa期：蔓延和（或）轉(zhuǎn)移到子宮和（或）輸卵管。
Ⅱb期：蔓延到其他盆腔組織。
Ⅱc期：Ⅱa或Ⅱb期腫瘤，但一側(cè)或雙側(cè)卵巢表面有腫瘤；或包膜破膜；或出現(xiàn)腹水含惡性細(xì)胞；或腹腔沖洗液陽(yáng)性。
    Ⅲ期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，盆腔外有腹膜種植和（或）后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性，肝表面轉(zhuǎn)移定為Ⅲ期。
Ⅲa期：腫瘤肉眼所見限于真骨盆，淋巴結(jié)陰性，但組織學(xué)腹膜表面有顯微鏡下種植。
Ⅲb期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，有組織學(xué)證實(shí)的腹膜表面種植，其直徑無(wú)一超過(guò)2cm，淋巴結(jié)陰性。
Ⅲc期：腹腔種植直徑>2cm和(或)后腹膜或腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性。
    Ⅳ期：一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腔積液如有癌細(xì)胞為Ⅳ期，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移為Ⅳ期。
（五） 鑒別診斷
    1．卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別（表3-1）。

    2.卵巢良性腫瘤鑒別診斷
  （1） 子宮塊物：生育年齡婦女有盆腔腫塊必須先除外妊娠。子宮肌瘤常是分散的、圓形、實(shí)質(zhì)性、單個(gè)或多個(gè)的腫瘤。長(zhǎng)在闊韌帶內(nèi)的腫瘤與子宮下段僅有細(xì)蒂相連，易和卵巢或輸卵管的塊物混淆，B型超聲助于診斷。子宮腺肌瘤及子宮內(nèi)膜癌也都可引起子宮增大，表面不規(guī)則，但可有繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血。
  （2） 卵巢塊物：很多卵巢塊物需與卵巢腫瘤相鑒別，常見的有卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、卵巢內(nèi)膜樣囊腫等。①卵泡囊腫患者通常沒有排卵，卵泡內(nèi)充滿清澈液體形成囊腫，囊壁為顆粒細(xì)胞覆蓋，直徑可達(dá)10cm，卵泡囊腫常在4~6周自然吸收、消退。一般無(wú)癥狀，僅在婦科檢查或剖宮產(chǎn)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，僅個(gè)別患者因持續(xù)卵泡分泌雌激素引起子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，絕經(jīng)后陰道出血等。②黃體囊腫多發(fā)生于生育年齡的婦女，囊腫可自行消退，患者可有月經(jīng)延遲，婦科檢查可捫及一側(cè)附件增大，囊腫破裂則引起急腹癥。③黃素囊腫在正常妊娠時(shí)較少見，但多見于葡萄胎及絨毛膜癌等血β-hCG水平較高者，常于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病灶徹底清除后2個(gè)月內(nèi)消失，可無(wú)臨床癥狀，有腹脹或腹痛，發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂可引起急腹痛癥狀。④卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者常有盆腔隱痛不適、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕或性交痛等，婦科檢查觸及后位子宮，宮骶韌帶部位、后穹窿及宮體后壁等捫及觸痛性結(jié)節(jié)。B型超聲見囊內(nèi)有點(diǎn)狀細(xì)小絮狀光點(diǎn)， CA125升高，但常低于65U/ml，極少超過(guò)100U/ml。
  （3） 輸卵管腫塊：輸卵管和卵巢位置接近，輸卵管來(lái)源的腫塊易和卵巢腫塊混淆。①輸卵管炎塊患者多有急性盆腔炎史，主訴下腹隱痛、腰酸、不規(guī)則陰道出血，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性包塊，不活動(dòng)，抗炎治療有效。②輸卵管妊娠者多有短期停經(jīng)史，不規(guī)則陰道出血、急性腹痛等。尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性，也有陰性者。后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查有助于鑒別診斷。③卵巢冠囊腫位于含有輸卵管的闊韌帶內(nèi)，輸卵管系膜和卵巢門之間。一般無(wú)癥狀，僅在婦科檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)。囊腫多為單房，充滿清液。
  （4） 腹水：大量腹水應(yīng)與巨大卵巢腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部?jī)蓚?cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；B 型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，液平面隨體位改變，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，無(wú)占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部?jī)蓚?cè)鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，邊界清楚；B超檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。
    3．卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷
  （1）子宮內(nèi)膜異位癥：異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕或性交痛。婦科檢查觸及后位子宮，宮骶韌帶部位，后穹窿及宮體后壁等捫及觸痛性結(jié)節(jié)。B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，必要時(shí)應(yīng)剖腹探查確診。
  （2）結(jié)核性盆腹膜炎：常伴有腹水、盆腹腔內(nèi)粘連性塊物形成。多發(fā)生于年輕、不孕婦女，伴月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。患者多有肺結(jié)核史，有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振等全身癥狀。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界線不清，不活動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清。X線胸片檢查、B超檢查、胃腸道檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查取活組織檢查確診。
  （3）原發(fā)性輸卵管癌：極少見，部分患者有陰道排液、腹脹、腹痛三聯(lián)征，B超檢查、腹腔鏡檢查有助于診斷，最后確診有待于術(shù)中所見及組織病理學(xué)檢查。
  （4）生殖道以外的腫瘤：卵巢腫瘤需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等相鑒別。后腹膜腫瘤常固定不動(dòng)，位置低者使子宮、直腸或輸尿管移位。腸道惡性腫瘤多見于老年婦女，常有便血、貧血及大便習(xí)慣改變，纖維結(jié)腸鏡及鋇劑灌腸有助于鑒別診斷。
  （5）慢性盆腔炎：有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，有發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)有包塊及組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療后癥狀緩解，塊物縮小。
  （6）其他：直腸及乙狀結(jié)腸部位的糞塊有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是卵巢腫瘤、應(yīng)該在清潔腸道后再進(jìn)一步檢查。充盈的膀胱也需與卵巢腫瘤鑒別。

【治療】
    1． 良性卵巢腫瘤的治療  良性者只切除卵巢腫瘤即可。在手術(shù)時(shí)一定要檢查對(duì)側(cè)卵巢情況，必要時(shí)作冷凍切片病理檢查。
    2． 惡性卵巢腫瘤的治療 對(duì)惡性卵巢腫瘤要采取手術(shù)、化療及放療等綜合措施。
  （1） 手術(shù)治療：手術(shù)治療是惡性卵巢腫瘤的首選方法。其手術(shù)范圍要廣，一般應(yīng)行全子宮、雙附件加大網(wǎng)膜切除。必要時(shí)還應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)，對(duì)晚期癌患者應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，即除生殖器外，還應(yīng)盡量切除轉(zhuǎn)移病灶，使其殘留的病灶直徑<2cm，以利術(shù)后化療。
  （2） 化療：化療是卵巢癌綜合治療的主要手段之一。術(shù)前應(yīng)用可減少手術(shù)轉(zhuǎn)移，并可能使一些不能切除的腫瘤縮小，粘連減輕，得以手術(shù)。術(shù)后應(yīng)用可以消除手術(shù)區(qū)及血液中散在的癌細(xì)胞，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，并可能控制或消除殘余腫瘤。
    常用的化療藥有順鉑、多柔比星（阿霉素）、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。目前提倡大劑量聯(lián)合用藥，較為常用的是PAC及VAX方案（表3-2）。

    腫腔內(nèi)化療對(duì)控制腹水及消除小的病灶具有良好的作用。且不良反應(yīng)較全身用藥為輕，故目前應(yīng)用較為普通。將順鉑100mg/m2加入生理鹽水200ml中，緩慢注入腹腔，保留4小時(shí)后排出。同時(shí)行靜脈水化，使每小時(shí)尿量達(dá)150ml；靜脈滴注硫代硫酸鈉4g/m2，以保持骨髓干細(xì)胞及減輕腎毒性。每3周重復(fù)療程。
在腫瘤患者的化療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物的毒性反應(yīng)，密切注意骨髓、肝、腎、心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)減少藥量或停藥，防止因不可逆的毒性反應(yīng)而致死。
  （3）放療：放療是綜合治療中的輔助方法。它可使病灶縮小、癥狀減輕，常用的放療方法有60Co外照射和32P內(nèi)照射。