【概述】
    尿瘺（urinary fistula）是泌尿系統(tǒng)與陰道之間有異常通道，表現(xiàn)為小便淋漓不能控制。根據(jù)瘺孔部位分為膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula）、輸尿管陰道瘺（ureterovaginal filtula）、尿道陰道瘺（ureterovaginal fistula）。絕大部分由難產(chǎn)引起。少部分由婦科手術(shù)損傷、子宮托損傷引起，極個(gè)別由膀胱結(jié)石、創(chuàng)傷、感染、宮頸惡性腫瘤、先天性畸形引起。由于尿液不斷流出，外陰發(fā)生皮炎，尿味極大，使患者在精神和肉體上感到非常痛苦。

【診斷】
（一） 癥狀
    1) 漏尿 主要表現(xiàn)為尿液不受控制，不斷自陰道內(nèi)流出。因瘺孔位置不同，漏尿表現(xiàn)形式不同。膀胱陰道瘺患者不能控制排尿，尿液均由陰道排出；尿道陰道瘺僅在膀胱充盈時(shí)才漏尿；一側(cè)性輸尿管陰道瘺可表現(xiàn)為漏尿同時(shí)仍有自主排尿；膀胱內(nèi)瘺孔極小或瘺道曲折紆回者通常在變更體位時(shí)出現(xiàn)漏尿。
    2) 外陰皮炎  由于尿液長期浸漬，外陰部及大腿內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)皮炎，患者覺外陰灼痛，行動(dòng)不便。
    3) 尿路感染 尿瘺患者有時(shí)可有不同程度的尿路感染癥狀，表現(xiàn)為尿痛、尿急。
    4) 閉經(jīng)10%~15%尿瘺患者可有繼發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)稀少。
    5) 性交困難 由于出現(xiàn)陰道瘢痕狹窄，可能會(huì)導(dǎo)致性交困難。
（二） 體征
    除確定尿瘺存在外，還應(yīng)明確瘺孔的部位、大小、數(shù)目、周圍瘢痕組織的情況、有無陰道及尿道狹窄等。較大的瘺孔多可觸及，用窺陰器檢查也能看到。如瘺孔過小或位于恥骨聯(lián)合后方難以暴露時(shí)，應(yīng)囑患者取膝胸臥位，以單葉陰道拉鉤將陰道后壁向上拉起，使瘺孔充分暴露，或囑患者咳嗽，即可見尿液自瘺孔溢出。常規(guī)用子宮探針或金屬導(dǎo)尿管插入尿道，以了解尿道長度、有無狹窄、斷裂等。也可將探針插入膀胱，與陰道內(nèi)的手指配合檢查確定瘺孔位置。

（三） 檢查
    1) 亞甲藍(lán)試驗(yàn) 用稀釋亞甲藍(lán)液200ml注入膀胱，觀察藍(lán)染尿液從陰道流出的孔道。如注入亞甲藍(lán)后從陰道流出的仍為清亮尿液，說明陰道的尿液來自膀胱以上部位，可以初步診斷為一側(cè)輸尿管陰道瘺；如藍(lán)染尿液從宮頸外口流出，則診斷為膀胱宮頸瘺。
    2) 靛胭脂試驗(yàn)  如亞甲藍(lán)試驗(yàn)瘺孔流出的為清亮尿液，可行靛胭脂試驗(yàn)確定輸尿管陰道瘺的存在，靜脈注射靛胭脂5ml，5~7分鐘后可見藍(lán)色尿液自瘺孔流出。
    3) 膀胱鏡檢查  可了解膀胱內(nèi)的情況，明確膀胱瘺孔的位置、數(shù)目、大小、瘺孔與輸尿管口和尿道內(nèi)口的關(guān)系等。
    4) 腎盂輸尿管造影  輸尿管陰道瘺經(jīng)上述檢查仍不能確診者，或需進(jìn)一步了解雙腎功能情況?？尚心I盂輸尿管造影。
    5) B超檢查 有助于腎盂、輸尿管積水的診斷。

（四） 診斷要點(diǎn)
    1) 病史  有漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史。
    2) 臨床表現(xiàn) 婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿孔道。
    3) 輔助檢查 如果是膀胱宮頸瘺、膀胱下宮瘺、膀胱陰道瘺，亞甲藍(lán)試驗(yàn)可見陰道內(nèi)行藍(lán)色液體流出；靛胭脂試驗(yàn)10分鐘內(nèi)見瘺孔內(nèi)流出藍(lán)色尿液，為輸尿管陰道瘺。膀胱鏡檢查可定位并明確瘺孔與輸尿管的關(guān)系、膀胱內(nèi)的情況。

（五） 鑒別診斷
    根據(jù)患者尿瘺病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)瘺孔和輔助檢查結(jié)果，一般診斷明確。主要是根據(jù)輔助檢查的不同結(jié)果鑒別瘺孔發(fā)生部位。

【治療】
    1． 手術(shù)時(shí)間的選擇 新鮮的創(chuàng)傷性瘺（如創(chuàng)傷、產(chǎn)科手術(shù)損傷、婦科手術(shù)損傷）均應(yīng)爭取立即進(jìn)行修補(bǔ)。如因感染、化學(xué)性損傷致瘺，組織壞死，當(dāng)時(shí)不能修補(bǔ)或第一次修補(bǔ)失敗者，應(yīng)在3~6個(gè)月后，待局部炎癥水腫充分消退、瘢痕軟化、局部血供恢復(fù)正常以后再行修補(bǔ)，這時(shí)組織愈合力好。有的瘺孔不太大，2個(gè)月自愈者也屬可能。手術(shù)宜在月經(jīng)凈后3~7日進(jìn)行，有利于傷口愈合。然而等待之日使患者遭受漏尿之苦，更快的處理方法是瘺發(fā)生后即給予抗生素及潑尼松（5mg,3次/d）10~20日，然后行瘺修補(bǔ)亦能獲得滿意效果?？筛鶕?jù)具體情況，不必一律等待3~6個(gè)月。第一次瘺修補(bǔ)失敗，二次進(jìn)行時(shí)，時(shí)間選擇的原則同第1次。
尿瘺合并膀胱結(jié)石，是否與膀胱切開取石同時(shí)修補(bǔ)，應(yīng)視膀胱黏膜有無水腫、感染而定。而炎癥者可同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。否則，應(yīng)等待炎癥、水腫消退后再進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。尿瘺合并妊娠者，宜產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后修補(bǔ)。
    2． 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3~5日用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。有外陰濕疹者在坐浴后局部涂搽氧化鋅油膏，待痊愈后再行手術(shù)。老年婦女或閉經(jīng)患者，應(yīng)每晚口服已烯雌酚1mg，共20日，以促進(jìn)陰道上皮增生，從而有利于傷口愈合。術(shù)前做尿培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，有尿路感染者應(yīng)先控制感染，再行手術(shù)。術(shù)前數(shù)小時(shí)開始應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
    3． 手術(shù)途徑的選擇 目前常用的手術(shù)途徑有經(jīng)陰道途徑、腹膜外膀胱外途徑、腹膜外膀胱內(nèi)途徑、腹腔內(nèi)膀胱外途徑、腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)途徑、經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑等，簡單分述如下：
  （1） 經(jīng)陰道途徑：絕大多數(shù)膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺可經(jīng)陰道手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡單、患者受損傷小，一旦失敗后仍可以多次進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。
  （2） 腹膜外膀胱外途徑：適用于因婦科手術(shù)或子宮破裂造成的膀胱瘺或輸尿管陰道瘺患者。
  （3） 腹膜外膀胱內(nèi)途徑：適用于尿瘺合并結(jié)石患者，取結(jié)石與尿瘺修補(bǔ)術(shù)可一次完成。
  （4） 腹腔內(nèi)膀胱外途徑：適用于宮頸固定在恥骨上方的膀胱宮頸瘺或高位膀胱陰道瘺，陰道操作困難者。經(jīng)腹進(jìn)入腹膜達(dá)陰道瘺孔處，仔細(xì)分離瘺孔周圍陰道壁，充分暴露膀胱瘺孔與宮頸管缺損處，將膀胱瘺孔與宮頸缺損處分別予以縫合。
  （5） 腹腔內(nèi)膀胱內(nèi)途徑：適用于瘺孔不易經(jīng)膀胱外暴露，尤其是與輸尿管關(guān)系不清者。
  （6） 經(jīng)陰道腹部聯(lián)合途徑：適用于單從腹部或陰道途徑進(jìn)行手術(shù)不能使手術(shù)視野較好地暴露與充分剝離的復(fù)雜尿瘺修補(bǔ)術(shù)。
  （7） 術(shù)后護(hù)理  是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管通暢，導(dǎo)尿管一般放置8~12日。術(shù)后應(yīng)多飲水，以達(dá)到自身沖洗膀胱的目的。外陰部應(yīng)保持清潔。