【概述】
    糞瘺（fecal fistula）是指人體腸道與生殖道之間有異常溝通，致使糞便由陰道后壁排出。臨床以直腸陰道瘺居多。

【診斷】
（一） 癥狀
    直腸陰道瘺若瘺孔極小，且糞便成形時，陰道內(nèi)可無糞便污染，但陰道內(nèi)不時出現(xiàn)陣發(fā)性排氣現(xiàn)象，或有稀糞時則由陰道流出。若瘺孔較大而接近陰道口者，成形或半成形大便皆可經(jīng)陰道排出，并有不能控制的排氣癥狀，大便稀時上述癥狀更為嚴(yán)重。若糞瘺與尿瘺同時并存，則漏尿中常夾雜糞便或同時排氣。陰道及外陰因常受糞便及帶有糞便的分泌物刺激而發(fā)生慢性外陰皮炎，有瘙癢、滲液和皮疹等癥狀。
（二） 體征
    大的瘺孔可在陰道窺器暴露下直接窺見瘺孔；瘺孔極小者往往僅在陰道后壁見到一鮮紅的肉芽組織，插入探針，另一手指介入直腸內(nèi)如觸及探針即可確診。
（三） 檢查
    1． B超檢查  一些極小的瘺需要借助肛門B超檢查確診。
    2． 亞甲藍(lán)試驗 瘺孔較小，可用反探針檢查或用無菌干紗布塞入陰道后自肛門注入稀釋亞甲藍(lán)溶液，紗布染成藍(lán)色即可確診。
（四） 診斷要點
根據(jù)病史、體格檢查一般均可明確診斷。
    1) 滯產(chǎn)或產(chǎn)傷史，有糞便自陰道內(nèi)流出。
    2) 可直接在陰道內(nèi)窺及瘺孔，或于陰道內(nèi)見一處鮮紅的小肉芽組織，此處用子宮探針探查可與肛門內(nèi)手指相遇。稀薄糞便及腹中氣體不能控制，由陰道排出。糞瘺部位高者，大便可積于陰道內(nèi)，形成陰道局部感染。外陰和陰道因受糞便刺激而引起慢性炎癥。
    3) 鋇劑灌腸可診斷小腸或結(jié)腸陰道瘺。
（五） 鑒別診斷

    直腸陰道瘺的診斷較尿瘺容易，有上述病史和典型癥狀，再根據(jù)檢查結(jié)果很易診斷。進(jìn)行臨床診斷時必須明確直腸陰道瘺的性質(zhì)、大小和部位。根據(jù)瘺孔在陰道內(nèi)的部位，將瘺孔位于陰道直腸間隔上段，有腹膜覆蓋者稱為高位瘺；瘺道累及陰道直腸間膈，且在陰道中下段稱為中位瘺；低位瘺位于齒狀線上下。位于直腸陰道隔上段、瘺孔≥2.5cm的瘺，或合并有尿瘺稱為復(fù)雜型瘺；瘺道只累及陰道直腸隔，瘺孔在陰道中下段，<2.5cm，稱為單純型瘺。復(fù)雜型瘺往往繼發(fā)于腫瘤、放射療、炎癥性腸疾病，手術(shù)吻合器導(dǎo)致的直腸陰道瘺也多屬此類；單純型瘺多為中低位瘺，多由創(chuàng)傷和炎癥引起。

【治療】
    1． 治療原則
根據(jù)病因及瘺孔大小，某些直腸陰道瘺可能自愈，或經(jīng)非手術(shù)療法治愈。約有半數(shù)以上的外傷性瘺可以自愈。炎癥性腸病形成的瘺，可能不能自愈，或在保守療法后仍有復(fù)發(fā)者，則多需手術(shù)治療。
    如系糞瘺與尿瘺兩者并存，宜同時修補(bǔ)。如糞瘺較大，或瘢痕組織較多，暴露困難手術(shù)難度較大可先作腹壁結(jié)腸造瘺及尿瘺修補(bǔ)，待尿瘺愈合后，間隔4周，進(jìn)行糞瘺修補(bǔ)，成功后再使造瘺之結(jié)腸復(fù)位。此種情況雖較少，在方法、步驟上須結(jié)合具體情況慎重考慮。直腸陰道瘺的瘺孔巨大，瘢痕組織過多（多為陰道內(nèi)腐蝕性坐藥引起），瘺孔經(jīng)多次修補(bǔ)失敗，經(jīng)商討修補(bǔ)確無成功希望者，可考慮做永久性人工肛門手術(shù)。
先天性陰道瘺一般瘺孔<1cm，如果為單純性不伴肛門閉鎖，手術(shù)應(yīng)該在患者月經(jīng)初潮后進(jìn)行，以免手術(shù)致陰道瘢痕性縮窄。確診小腸或結(jié)腸陰道瘺宜經(jīng)腹修補(bǔ)或行腸切除吻合術(shù)。
    2． 治療方法
    1) 手術(shù)途徑和方法：手術(shù)途徑選擇取決于瘺道的位置，有多種途徑：可經(jīng)腹、直腸、陰道、會陰、括約肌、骶骨或聯(lián)合途徑進(jìn)行修補(bǔ)。高位及復(fù)雜型直腸陰道瘺只有經(jīng)腹修補(bǔ)安全；對中、低位單純型直腸陰道瘺，以上其他途徑均適用，一般經(jīng)陰道進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)容易，成功率高。復(fù)雜型瘺亦可用尼龍補(bǔ)片或組織皮瓣來修補(bǔ)；還有經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)者。如直腸陰道瘺接近肛門，則首先從正中剪開肛門與瘺孔之間的陰道直腸癌，使成會陰三度裂傷，再行修補(bǔ)。
手術(shù)方法為切除瘺道周圍瘢痕組織，充分游離直腸、陰道壁組織，使陰道壁與直腸黏膜分離，在無張力情況下先縫直腸癌（不透黏膜），后縫合陰道壁。
    2) 手術(shù)操作：手術(shù)操作時要充分游離瘺口周圍的直腸和陰道壁組織，切除瘺口的瘢痕，在瘺口周圍組織無張力情況下分3層進(jìn)行縫合修補(bǔ)?？p合直腸壁時不穿透黏膜，<1cm的瘺可以進(jìn)行內(nèi)翻腸黏膜荷 包縫合關(guān)閉直腸瘺孔，1cm以上的直腸瘺孔進(jìn)行連續(xù)或間斷的直腸黏膜內(nèi)翻縫合，再依次間斷縫合直腸肌層及陰道壁，>2cm的瘺孔、復(fù)雜型瘺或有手術(shù)失敗史的直腸陰道瘺，應(yīng)該考慮在直腸陰道間隔加用人工合成補(bǔ)片或用組織皮瓣進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。