目的 了解MTX治療異位妊娠副作用的發(fā)生情況及處理。方法 對三例異位妊娠用MTX全身治療出現(xiàn)副作用的病例進行回顧性分析。用量：0.4mg/Kg/天，其中兩例用藥7天（總量 140 mg），一例用藥5天（總量 75 mg）。結(jié)果 三例均出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制并全身感染，以用藥7天的兩例為重，因嚴重威脅患者的生命需轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。結(jié)論 有如下體會：:1) 異位娠娠保守治療選用MTX/CF方案或 選用MTX局部用藥，可能會減少副作用. 2) 全身用藥5天為一療程，復(fù)查血象后再決定是否延長用藥時間。 3)用藥后仔細觀察副作用發(fā)生情況,如口腔潰瘍,皮炎,骨髓抑制等.嚴重者應(yīng)及時停藥.切不可以為治療異位妊娠時MTX用藥劑量遠小于治療腫瘤時的劑量,遠低于最大耐受量就不會發(fā)生嚴重的副作用而掉以輕心. 4) MTX治療前應(yīng)作血常規(guī),肝功能,腎功能檢查,用藥結(jié)束后立即復(fù)查.此三例用藥7天的兩例停藥第2天白細胞總數(shù)下降達最低，用藥5天的一例停藥第4天下降最低。一般停藥10天才恢復(fù)正常. 5) 注意口腔,皮膚護理及對癥支持療法.口腔潰瘍不能進食要積極支持療法補充能量,避免電解質(zhì)紊亂.

一. 臨床資料

例1,楊X,20歲.因停經(jīng)63天,陰道少量流血14天伴右下腹疼痛2天於2001.10.28.入院.未婚,有性生活史.既往月經(jīng)規(guī)則.lmp:2001.8.25. 人流1次.婦科檢查:宮頸無舉痛,后穹窿無飽脹,無觸痛,子宮前位,正常大小,雙附件未捫及明顯包塊,右附件壓痛.尿PT(+).血—HCG 633.8mIU/ml.B超:子宮內(nèi)未見胎夾,右附件有一強回聲光團,3*2.8*2.4CM.提示宮外孕.入院診斷:宮外孕.血象,肝功能,腎功能均正常,給予保守治療.體重:47Kg.MTX 20mg/天 (0.4mg/Kg/天).用藥7天.保守治療第5天出現(xiàn)輕微口腔潰瘍,第7天出現(xiàn)全身皮疹,T 38.8C,外陰潰瘍成片狀.停用MTX并抗感染,口腔,會陰特別護理,抗過敏等治療.體溫持續(xù)上升,最高達39.4C.血象:WBC 0.9χ10/L,PTL 14χ10/L,RBC 2.28χ10/L,.血離子:K+2.56nmoI/L ;Na 132nmoI/L;Cl 92nmoI/L;Mg 0.63nmoI/L.均較正常低.肝功,腎功正常.考慮MTX造成嚴重骨抑制及皮膚粘膜潰瘍并感染.因白細胞極低,為避免造成全身感染轉(zhuǎn)血液內(nèi)科.經(jīng)層流床隔離,,四氫葉酸鈣解救(12mg/天),大劑量抗菌素控制感染,支持療法糾正電解質(zhì)紊亂等治療.停用MTX 11天后病人情況明顯好轉(zhuǎn).T 37.4C ; WBC 8.55 10/L;PTL 281 10/L;RBC 3.1 10/L .血離子正常,痊愈出院.

例2． 周X 26歲 未婚 因停經(jīng)31天，陰道不規(guī)則出血20天入院。婦科檢查：右附件捫及拇指大小包塊，壓痛陽性。血HCG 2380 mIU/ml /， B超：右附件包塊29χ23χ24 CM 子宮內(nèi)未見胎囊。入院診斷宮外孕。血象，肝功，腎功能均正常，給予保守治療。體重44Kg ，MTX 20 mg /天。用藥7天，第5天出現(xiàn)口腔潰瘍及全身皮疹，第7天體溫達39C因口腔潰瘍重完全不能進食，電解質(zhì)紊亂：低鉀，低 低鈣，白細胞最低至1.1χ10/L ，血小板76χ10/L，紅細胞2.3χ10/L   停藥次日血HCG下降達340mIU/ml，   考慮保守成功。但出現(xiàn)嚴重骨髓抑制及皮膚膜潰瘍并感染，轉(zhuǎn)血液內(nèi)科.經(jīng)層流床隔離,,四氫葉酸鈣解救(12mg/天),大劑量抗菌素控制感染,支持療法糾正電解質(zhì)紊亂等治療.痊愈出院。WBC停藥后2天最低，13天恢復(fù)正常。血小板停藥后7天最低 10天恢復(fù)正常。
例3. 羅X, 24歲,因陰道流血1個多月,下腹疼痛3天于2002.1.16.入院.LMP :2001.11.25.已婚未育.人流2次.婦科檢查:宮頸無舉痛,子宮正常大小,雙附件無增厚及壓痛.血---HCG 134mIU/ml.(正常< 10mIU/ml).B超: 宮腔未見胎,左附件區(qū)見3.7χ2.5χ2.1CM 包塊.提示宮外孕.入院診斷:宮外孕.化驗檢查:血常規(guī),肝功能,腎功能,血離子均正常,給予MTX保守治療.體重:46Kg. MTX 15mg/天,用藥5天.第二天出現(xiàn)輕微口腔潰瘍及全身皮疹,用藥第3天皮疹潰爛成片2天后出現(xiàn)高熱,T 38C .立即停藥,抗菌素控制感染及潰瘍面局部護理.停藥3天后,T 37C 皮膚粘膜潰瘍處結(jié)痂.停藥第2天: WBC 2.1 10/L;血小板及紅細胞正常.停藥第4天WBC 1.9 10/L.停藥后第10天WBC恢復(fù)正常，痊愈出院.

二. 討論

　　近年來,由于B超經(jīng)陰道診斷技術(shù)的提高,血---HCG測定方法靈敏度增強及腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,使異位妊娠能得到早期診斷.因此一改過去主要依靠手術(shù)治療的作法,從80年代初期開始,保守治療曰益得到重視,目前已經(jīng)成為異位妊娠治療中的主要手段之一.最常用的保守治療藥物是氨甲喋呤(MTX).MTX是一種葉酸拮抗劑,它通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,從而干擾DNA,RNA及蛋白質(zhì)合成和嘧啶的合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂,以致胚胎死亡.如在給予后24小時再給予四氫葉酸解救,則可越過MTX所造成的酶阻斷作用,減少對正常細胞的毒作用. MTX治療腫瘤的藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),單用MTX全身給藥,患者最大耐受量為80---900mg/M,采用MTX/CF方案,最大耐受量為900---3000mg/m,個體差異很大.副作用發(fā)生率為20％---30％ .雖然治療異位妊娠時MTX用藥量遠小于治療腫瘤時MTX的劑量,如第一例MTX總量140mg,第二例75mg,但同樣出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制,白細胞總數(shù)降至0.9 10 /L,全身皮膚粘膜潰瘍,高熱達數(shù)10天,導(dǎo)致電解紊亂,直接威脅患者生命.隨著MTX治療異位妊娠病例逐漸增多,在重視治療結(jié)果的同時,也應(yīng)該注意其副作用的防治.結(jié)合上述二例病例,我們有如下體會:1) 選用MTX/CF方案或 選用MTX局部用藥，可能會減少副作用. 2) 全身用藥5天為一療程，復(fù)查血象后再決定是否延長用藥時間。 3)用藥后仔細觀察副作用發(fā)生情況,如口腔潰瘍,皮炎,骨髓抑制等.嚴重者應(yīng)及時停藥.切不可以為治療異位妊娠時MTX用藥劑量遠小于治療腫瘤時的劑量,遠低于最大耐受量就不會發(fā)生嚴重的副作用而掉以輕心. 如第三例及時停藥，僅出現(xiàn)白細胞下降，血小板及紅細胞還在正常范圍內(nèi)，病情恢復(fù)很快。4) MTX治療前應(yīng)作血常規(guī),肝功能,腎功能檢查,用藥結(jié)束后立即復(fù)查.此三例用藥7天的兩例停藥第2天白細胞總數(shù)下降達最低，用藥5天的一例停藥第4天下降最低。一般停藥10天才恢復(fù)正常. 5) 注意口腔,皮膚護理及對癥支持療法.口腔潰瘍不能進食要積極支持療法補充能量,避免電解質(zhì)紊亂.

參考資料:
1. Kooi S, KocK HCLV. A review of the literature on nonsurgical treatment in tubal pregnancies. Obstet Gynecol Surv, 1992,47:739.

本文來自：中華醫(yī)學(xué)會第9次全國婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議