盆腔炎反復(fù)發(fā)作是盆腔炎性疾病(PID)的常見后遺癥。PID是指女性上生殖道感染引起的一組疾病,主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。通?？删窒抻谀骋粋€部位,也可同時累及幾個部位,其中最常見的是輸卵管炎。本病多發(fā)生在性活躍期的婦女,而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生。盆腔炎反復(fù)發(fā)作是臨床最常見的問題,由于盆腔炎癥造成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部防御機能減退,在高危因素影響下可再次感染導(dǎo)致盆腔炎反復(fù)發(fā)作,其復(fù)發(fā)率約為25％。
1　盆腔炎反復(fù)發(fā)作的原因
　　盆腔炎復(fù)發(fā)率高,常在患者免疫力下降,或在一定誘因的激發(fā)下急性發(fā)作,病程綿延難愈,且易反復(fù)發(fā)作,可1年發(fā)作數(shù)次,甚則剛愈即發(fā),患者十分痛苦。因此了解和重視盆腔炎反復(fù)發(fā)作的相關(guān)因素,有利于盆腔炎的防治。常見的相關(guān)原因與醫(yī)患雙方有關(guān)。(1)盆腔炎急性期未能徹底治療:不少患者由于種種原因一旦癥狀、體征稍有緩解就放棄治療,不能堅持整個療程,抗生素使用療程不足或用量不夠。(2)醫(yī)療操作不規(guī)范:由于手術(shù)消毒不嚴(yán)或手術(shù)適應(yīng)證或時間選擇不當(dāng),如各種宮腔手術(shù)、宮頸手術(shù)后局部感染致盆腔炎癥復(fù)發(fā)。(3)下生殖道感染未經(jīng)治療:如反復(fù)發(fā)作的各類陰道炎、宮頸炎,衣原體、支原體感染,中-重度的宮頸柱狀上皮異位。(4)性衛(wèi)生不良:盆腔炎主要發(fā)生在性活躍期婦女,性交年齡早、多個性伴侶、性生活過頻、性伴侶有性傳播疾病等。(5)經(jīng)期衛(wèi)生不良:如使用不潔衛(wèi)生巾、經(jīng)期性交、經(jīng)期坐浴、經(jīng)期衛(wèi)生習(xí)慣不良等均可成為反復(fù)發(fā)作的誘因。(6)使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)者較不使用者盆腔炎的相關(guān)危險性提高了2·5~7·3倍。且放置宮內(nèi)節(jié)育器后患盆腔炎者,其治療難度和復(fù)發(fā)率均明顯增高[1]。
2　盆腔炎的中醫(yī)治療
　　盆腔炎屬中醫(yī)“熱入血室”、“帶下病”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“產(chǎn)后發(fā)熱”等范疇。急性期以濕毒或濕熱入侵為主要病因,治療以抗生素為主,配合中醫(yī)藥辨證治療,對改善臨床癥狀、縮短病程、減少復(fù)發(fā)有積極的作用。慢性期以濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、或久病致虛實夾雜之證常見,中醫(yī)藥治療有明顯的優(yōu)勢和確切的臨床療效。但由于盆腔炎病情纏綿,反復(fù)發(fā)作,單一治療方法常難獲良效,臨床多采用綜合治療,如兩聯(lián)療法、三聯(lián)療法、四聯(lián)療法,即中藥內(nèi)服配合中藥直腸給藥,或配合針灸推拿,或加用中藥離子導(dǎo)入治療,或配合物理治療。
2·1　中醫(yī)辨證治療
2·1·1　急性期　(1)濕毒壅盛型。證候特點:高熱寒戰(zhàn),下腹部疼痛拒按;帶下量多,色黃或如膿血,質(zhì)稠味臭;月經(jīng)量多或淋漓不凈;咽干口苦,小便短赤,大便干結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。治以清熱解毒,利濕活血,行氣止痛。方選銀翹紅醬解毒湯。(2)濕熱蘊結(jié)型。證候特點:下腹部疼痛拒按,或脹滿,熱勢起伏,寒熱往來;帶下量多,色黃,質(zhì)稠,味臭;經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,淋漓不止,大便溏或燥結(jié),小便短赤;舌紅有瘀點,苔黃厚,脈弦滑。治以清熱利濕,行氣止痛,消癥散結(jié)。方選四逆散金鈴子散合四妙丸加忍冬藤、大血藤、三棱、莪術(shù)。
2·1·2　慢性期　(1)濕熱瘀阻型。證候特點:少腹部隱痛,或疼痛拒按,痛連腰骶,低熱起伏,經(jīng)行或勞累時加重,帶下量多色黃,質(zhì)黏稠;胸悶納呆、口干不欲飲,大便溏,或秘結(jié),小便黃赤;舌體胖大,色紅,苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱利濕,祛瘀散結(jié)。方選銀甲丸。(2)氣滯血瘀型。證候特點:少腹部脹痛或刺痛,經(jīng)行腰腹疼痛加重,經(jīng)血量多有塊,瘀塊排出則痛減,帶下量多,婚久不孕;經(jīng)前情志抑郁,乳房脹痛;舌體紫黯,有瘀斑,瘀點,苔薄,脈弦澀。治以行氣活血,化瘀止痛。方選血府逐瘀湯。(3)寒濕凝滯型。證候特點:小腹冷痛,或墜脹疼痛,經(jīng)行腹痛加重,喜熱惡寒,得熱痛緩,經(jīng)行錯后,經(jīng)血量少,色黯,帶下淋瀝;困倦乏力,腰骶冷痛,婚久不孕;舌黯紅,苔白膩,脈沉遲。治法以散寒除濕、化瘀止痛。方選少腹逐瘀湯。(4)氣虛血瘀型。
　　證候特點:下腹部疼痛結(jié)塊,纏綿日久,痛連腰骶,經(jīng)行加重,經(jīng)血量多有塊,帶下量多,精神不振,疲乏無力,食少納呆;舌體黯紅,有瘀點瘀斑,苔白,脈弦澀無力。治以益氣健脾,化瘀散結(jié)。方選理沖湯加丹參、生山楂。(5)肝郁脾虛型。證候特點:少腹一側(cè)或雙側(cè)隱痛,纏綿不休,帶下量多,或白或黃;納少,大便時溏,性情抑郁或煩躁;舌淡黯,苔薄白,脈虛弦。治以疏肝理脾,活血止痛。方選逍遙散加制香附、姜黃、丹參、延胡索、莪術(shù)。(6)腎虛血瘀型。證候特點:少腹疼痛,綿綿不休,白帶增多;腰脊酸楚,神疲乏力;夜尿頻多,或婚后不孕;舌暗或有淤點,苔薄白,脈細(xì)。治以補腎活血,祛瘀止痛。方選六味地黃丸合失笑散加川牛膝、丹參、川芎、赤芍[2]。
2·2　中成藥治療　中成藥是以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo),經(jīng)方或驗方為依據(jù),結(jié)合現(xiàn)代制藥技術(shù)研制而成,臨床應(yīng)用當(dāng)注意根據(jù)中醫(yī)理論辨證使用。臨床常用的中成藥有:(1)金剛藤膠囊:清熱解毒,消腫散結(jié)。用于附件炎和附件炎性包塊。(2)婦炎康復(fù)片:清熱除濕,理氣活血,消腫止痛。主要用于濕熱瘀阻所致婦女帶下,色黃質(zhì)黏稠、或如豆渣狀、氣臭,少腹、腰骶疼痛。(3)婦科千金膠囊:清熱除濕,益氣化瘀。用于濕熱瘀阻所致的帶下病,腹痛,癥見帶下量多、色黃質(zhì)稠,小腹疼痛,腰骶酸痛,神疲乏力;盆腔炎見有上述證候者。(4)婦樂顆粒:清熱涼血,活血化瘀,消腫止痛。用于急性附件炎、急性子宮內(nèi)膜炎等引起的帶下、腹痛。(5)婦康口服液:清熱利濕,活血止痛。用于濕熱蘊結(jié)型盆腔炎所出現(xiàn)的腰腹疼痛,帶下異常等癥的輔助治療。
2·3　中藥直腸給藥　直腸給藥作為常用有效的治療方法,在盆腔炎的治療中具有重要的作用。因盆腔炎病灶在盆腔,直腸給藥藥物經(jīng)直腸黏膜上皮細(xì)胞吸收,50％~75％避免首過效應(yīng),可減輕對肝臟的毒副反應(yīng),避免對胃腸的刺激,以及消化液的酸堿度和酶類對藥物的影響和破壞,比口服吸收快而規(guī)律,作用時間長,藥物“直達病所”[3]。目前常用的直腸給藥方法有中藥煎劑、醫(yī)院制劑灌腸或肛腸點滴,中藥直腸栓劑如野菊花栓劑、康復(fù)消炎栓等。
2·4　中藥離子導(dǎo)入　中藥離子導(dǎo)入其作用機制是利用直流電同性電荷相排斥、異性電荷相吸引的原理,使中藥離子滲透到人體相應(yīng)的病變部位,達到治病目的[4]。臨床多以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、行氣止痛類藥物為主,以達到促進盆腔內(nèi)的血液循環(huán),利于癥狀的緩解和炎癥的吸收和消退。由于藥物直接作用于病變區(qū)域,一方面是利用藥物的滲透作用,更重要的是藥物在病變區(qū)產(chǎn)生的離子堆要比口服經(jīng)血循環(huán)達到的藥物濃度高得多,且持續(xù)時間長,藥理作用得以充分發(fā)揮,延長了治療效果,用藥量較內(nèi)服為少,且見效快,療程相對較短,患者易于接受。
2·5　針灸推拿治療　針灸推拿療法是根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的原理,循經(jīng)取穴,從外治內(nèi),可疏通經(jīng)絡(luò)之氣血,使盆腔內(nèi)郁滯的氣血暢通,達到通則不痛的治療目的,常用的針刺穴位有:關(guān)元、曲骨、子宮、三陰交、氣海、腎俞、腰眼穴等,亦有使用中藥注射液或西藥抗生素穴位注射足三里、三陰交治療,注射后配合艾條灸,或配合推拿治療盆腔炎,均取得較好療效[5]。
3　盆腔炎反復(fù)發(fā)作綜合治療方案
對盆腔炎反復(fù)發(fā)作主張中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)藥多途徑給藥的綜合治療,由于各種療法的協(xié)同作用增強了治療效果,可縮短療程,提高臨床療效,減少復(fù)發(fā)。
3·1　盆腔炎急性發(fā)作抗生素配合中藥治療　盆腔炎急性發(fā)作以抗生素治療為主,輔以中醫(yī)藥治療,可及時緩解臨床癥狀。西醫(yī)應(yīng)針對病原體選用抗生素,足量足療程聯(lián)合應(yīng)用,中醫(yī)當(dāng)根據(jù)臨床癥狀辨證治療或配合中成藥婦樂顆粒、婦康口服液等治療。
3·2　盆腔炎反復(fù)發(fā)作采用多途徑治療　常用的治療方案有:(1)二聯(lián)療法:中藥口服配合中藥直腸給藥。(2)三聯(lián)療法:中藥口服、中藥直腸給藥配合中藥離子導(dǎo)入,或配合針灸推拿。(3)四聯(lián)療法:三聯(lián)療法配合物理治療。(4)若盆腔炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致盆腔粘連較重,形成盆腔炎性包塊、輸卵管積液或不孕的患者,可采用手術(shù)治療,術(shù)后配合中醫(yī)藥治療。中藥以行氣止痛、活血化瘀為主,適當(dāng)加入蟲類消癥之品,如三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、水蛭、川芎、丹參、大血藤、延胡索等。中藥藥理研究表明,活血祛瘀中藥不僅可改善微循環(huán)和血液黏聚狀態(tài),還可調(diào)節(jié)機體免疫功能,如能抑制體液免疫反應(yīng),消除自身抗體和(或)同種抗體,如抗精子抗體、抗透明帶抗體等[6]。因此,術(shù)后的中藥干預(yù)治療可有效預(yù)防盆腔炎的復(fù)發(fā)和其它后遺癥的發(fā)生。
4　預(yù)防盆腔炎反復(fù)發(fā)作相關(guān)問題探討
4·1　注意扶正固本、提倡康復(fù)時期的鞏固治療　由于盆腔炎病情多反復(fù)難愈,病機多虛實夾雜,近年來的研究表明,盆腔炎患者體內(nèi)存在免疫調(diào)節(jié)機制異常,表現(xiàn)為免疫監(jiān)視、免疫殺傷功能細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的細(xì)胞毒作用減弱,免疫活性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子促進盆腔結(jié)締組織及纖維組織增生。因此在治療過程中,應(yīng)重視運用扶正祛邪、標(biāo)本兼顧的治療原則來遣方用藥,以增強機體抗病能力,防止病情的反復(fù)發(fā)作。同時,盆腔炎緩解后的鞏固治療亦應(yīng)引起充分重視,有研究表明治療時間的延長可明顯提高治療效果,即使臨床癥狀消失后,也應(yīng)鞏固治療,以免復(fù)發(fā)[7]。這種后續(xù)的治療可以是針對病因病機的辨證治本治療,也可以是增強機體抗病能力的扶正康復(fù)治療,或是二者并重的治療方法。有報道用益氣補腎、溫經(jīng)活血康復(fù)治療盆腔炎愈后人群,能夠提高機體免疫力,從而降低了復(fù)發(fā)率。
4·2　重視心理治療和情志調(diào)節(jié),主張多途徑綜合治療　盆腔炎的發(fā)病常與患者過度勞累、精神壓力或其它不良情緒有關(guān),上述因素均可導(dǎo)致機體免疫功能下降,抗病能力減弱而發(fā)病。
　　而盆腔炎局部的病理變化和病情反復(fù)發(fā)作所致的精神抑郁或焦慮,決定了病情的頑固性、多變性和難治性,因此重視心理疏導(dǎo)以緩解精神壓力和不良情緒,保持積極樂觀的生活態(tài)度和對疾病的正確認(rèn)識,使機體氣血調(diào)暢,既有利于疾病的治療和康復(fù),又可減少病情的反復(fù)發(fā)作。同時應(yīng)主張根據(jù)盆腔炎的癥狀體征特點,結(jié)合患者年齡、有無生育要求、病程和病情輕重采用中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥多途徑綜合治療,以縮短治療時間,增加治療作用,降低復(fù)發(fā)率[8]。
4·3　規(guī)范盆腔炎急性期治療,積極防治性傳播疾病　盆腔炎初次發(fā)病急性期的規(guī)范化治療是阻斷其轉(zhuǎn)化為慢性炎癥的重要環(huán)節(jié),亦是預(yù)防反復(fù)發(fā)作的前提。特別是急性期臨床癥狀不典型者如衣原體、支原體感染所致者應(yīng)引起充分重視,避免失治或延誤診治。阻斷病源是預(yù)防<