產(chǎn)婦劉女士因“孕2產(chǎn)1，孕39+4周，無產(chǎn)兆”到甲醫(yī)院處待產(chǎn)。次日在蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合麻醉行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)娩一足月女嬰。術(shù)后劉女士右下肢無力，右腳不能向上弓腳背，腰痛難忍，后診斷為脊髓神經(jīng)損傷。因無明顯好轉(zhuǎn)，半月后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，出院診斷為產(chǎn)后出血、脊髓神經(jīng)損傷。后劉女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院住院治療，一年后入住乙醫(yī)院，經(jīng)?？茩z查病情為：雙下肢肌肉萎縮，雙下肢肌力0級(jí)等。診斷為馬尾神經(jīng)損傷、截癱、日常生活活動(dòng)能力障礙、二便功能障礙等。

劉女士認(rèn)為甲醫(yī)院醫(yī)療行為不當(dāng)造成損害，起訴要求賠償1662萬余元。甲醫(yī)院反訴劉女士支付醫(yī)療費(fèi)及返還借款共計(jì)83萬余元。

訴訟中劉女士申請(qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定，甲司法鑒定所認(rèn)為被鑒定人脊柱輕度側(cè)彎，單純脊柱輕度側(cè)彎不是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的禁忌癥，但醫(yī)方未進(jìn)行相關(guān)檢查及會(huì)診，沒有除外脊柱畸形是否合并脊髓畸形，在應(yīng)該知曉被鑒定人存在脊柱畸形且在沒有排外麻醉禁忌癥的情況下，直接選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉方式，醫(yī)方麻醉方式的選擇不慎重，存在醫(yī)療過錯(cuò)，與被鑒定人目前脊髓神經(jīng)損傷的損害后果存在因果關(guān)系。在傷殘等級(jí)評(píng)定上，認(rèn)為目前其遺留的后遺癥為：雙下肢癱（左下肢左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)），符合七級(jí)傷殘（賠償指數(shù)40%）。

因鑒定期限較長，劉女士認(rèn)為其目前的康復(fù)效果不明顯，且身體狀況繼續(xù)惡化，鑒定意見確定的傷殘等級(jí)已明顯偏低，故申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。8個(gè)月后，乙司法鑒定中心重新鑒定意見為：劉女士截癱（雙下肢肌力Ⅰ級(jí)）構(gòu)成一級(jí)殘疾。

原一審根據(jù)司法鑒定意見判決甲醫(yī)院賠償劉女士誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（含被扶養(yǎng)人生活費(fèi)）、殘疾輔助器具費(fèi)、精神損害撫慰金、鑒定費(fèi)等共計(jì)147萬余元。雙方均不服提出上訴，甲醫(yī)院在上訴中提交了《司法局關(guān)于甲醫(yī)院投訴乙司法鑒定中心問題的答復(fù)》，證明乙鑒定中心違反了《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，已被責(zé)令進(jìn)行限期整改。原二審認(rèn)為原判決認(rèn)定事實(shí)不清，撤銷原判，發(fā)回重審。

一審法院認(rèn)為，因乙司法鑒定中心鑒定過程存在瑕疵，經(jīng)法院釋明，雙方均不要求進(jìn)行重新鑒定，目前不能確定劉女士賠償損失的具體數(shù)額，故對(duì)劉女士的訴訟請(qǐng)求不予支持。劉女士若有新的證據(jù)足以證實(shí)被告的過錯(cuò)程度、原告的具體損失數(shù)額，可以另行主張權(quán)利。對(duì)于甲醫(yī)院的反訴請(qǐng)求，因其不能提供證據(jù)證實(shí)其不存在醫(yī)療過錯(cuò)，以及若存在醫(yī)療過錯(cuò)的情況下應(yīng)向劉女士賠償損失的具體數(shù)額，故對(duì)其反訴請(qǐng)求也不予支持。判決駁回雙方的訴訟請(qǐng)求，雙方不服提出上訴。

二審法院認(rèn)為一審法院向雙方當(dāng)事人釋明后判決駁回劉女士的訴訟請(qǐng)求并無不當(dāng)，而甲醫(yī)院的反訴請(qǐng)求是否成立亦建立在針對(duì)劉女士的鑒定結(jié)論基礎(chǔ)之上，在重新鑒定無法進(jìn)行的情況下，一審法院駁回反訴請(qǐng)求亦無不當(dāng)，因此，判決駁回雙方上訴，維持原判。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的舉證規(guī)則回歸“誰主張、誰舉證”的本源，患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，除了應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)外，還需要提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)。

在司法實(shí)踐中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力。而患者處于相對(duì)的弱勢(shì)地位，患者證明醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)比較困難，為了平衡醫(yī)患雙方的利益，最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第四條第二款明確規(guī)定，患者無法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許。如果醫(yī)方主張不承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)舉證證明患方存在不配合醫(yī)方進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療、醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)以及限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療等方面的證據(jù)。否則，人民法院一般會(huì)根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)做出的鑒定意見作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，判決醫(yī)方是否承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件訴訟周期長的原因大多存在于司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定期限過長。雖然《司法鑒定程序通則》規(guī)定了“司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自司法鑒定委托書生效之日起三十個(gè)工作日內(nèi)完成鑒定，鑒定事項(xiàng)涉及復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問題或者鑒定過程需要較長時(shí)間的，經(jīng)本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，完成鑒定的時(shí)限可以延長，延長時(shí)限一般不得超過三十個(gè)工作日”。但是訴訟實(shí)務(wù)中存在著鑒定機(jī)構(gòu)濫用延長鑒定時(shí)限導(dǎo)致訴訟周期過長的現(xiàn)象存在，這在一定程度上影響了法院審判工作的正常進(jìn)行，導(dǎo)致訴訟效率降低，醫(yī)患矛盾長期得不到解決。

為規(guī)范司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定周期過長的問題，2020年5月1日修訂實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》對(duì)此做出專項(xiàng)規(guī)定，鑒定人應(yīng)當(dāng)在人民法院確定的期限內(nèi)完成鑒定，并提交鑒定書。鑒定人無正當(dāng)理由未按期提交鑒定書的，當(dāng)事人可以申請(qǐng)人民法院另行委托鑒定人進(jìn)行鑒定。人民法院準(zhǔn)許的，原鑒定人已經(jīng)收取的鑒定費(fèi)用應(yīng)當(dāng)退還。

本案中存在乙司法鑒定中心因其出具的司法鑒定意見書違反《司法鑒定程序通則》而被司法行政部門責(zé)令整改的問題，這在情況下，該鑒定中心出具的鑒定意見就不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)。對(duì)需要鑒定的待證事實(shí)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，也就是本案的患者劉女士，應(yīng)當(dāng)提出重新鑒定申請(qǐng)，否則由于未鑒定而致使待證事實(shí)無法查明的，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。而作為乙司法鑒定中心，因其鑒定程序違法，導(dǎo)致重新鑒定的，其已收取的鑒定費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)予以退還。

據(jù)醫(yī)法匯團(tuán)隊(duì)《2019年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，2019年度人民法院二審中的爭議焦點(diǎn)主要集中體現(xiàn)在醫(yī)方診療行為的過錯(cuò)及過錯(cuò)參與度、賠償項(xiàng)目及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、鑒定意見（含醫(yī)療事故鑒定）應(yīng)否采信及舉證責(zé)任分配等幾個(gè)方面。二審判決駁回率為79%，改判率僅為21%。根據(jù)該數(shù)據(jù)，可以看出醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件在二審程序中依舊存在改判難的特點(diǎn)，因此，醫(yī)患雙方需要重視一審程序中的舉證和抗辯，摒棄把案件拖到二審尋求改判的訴訟心理。

本案中人民法院直接判決駁回醫(yī)患雙方的訴訟請(qǐng)求是值得商榷的。人民法院一方面沒有支持患者劉女士的訴訟請(qǐng)求，另一方面又告知?jiǎng)⑴咳粲行碌淖C據(jù)足以證實(shí)被告的過錯(cuò)程度、原告的具體損失數(shù)額，可以另行主張權(quán)利，有浪費(fèi)司法資源之嫌。本案已歷經(jīng)人民法院一審、二審、重審一審、重審二審四次審理，基本案件事實(shí)已經(jīng)清晰明了，且醫(yī)患雙方對(duì)甲司法鑒定中心的“醫(yī)方麻醉方式的選擇不慎重，存在醫(yī)療過錯(cuò)，與被鑒定人目前脊髓神經(jīng)損傷的損害后果存在因果關(guān)系”的鑒定意見均予以認(rèn)可，已經(jīng)查明醫(yī)方診療行為存在過錯(cuò)，且該過錯(cuò)與患者損害存在因果關(guān)系。醫(yī)患雙方目前爭議的焦點(diǎn)僅僅是劉女士的具體傷殘等級(jí)問題，在醫(yī)患雙方均不提出鑒定申請(qǐng)的情況下，人民法院應(yīng)當(dāng)依職權(quán)委托鑒定，這樣既可以避免雙方當(dāng)事人的訴累，也可以節(jié)省司法資源，有效的化解醫(yī)患糾紛。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）