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事實上，從上世紀(jì)90年代末開始，云南、北京、上海以及深圳等地陸續(xù)成為開展醫(yī)責(zé)險的先行者，有些地區(qū)還以政府發(fā)文的形式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保。那么，地方自主探索實施的醫(yī)責(zé)險離最初的預(yù)設(shè)目標(biāo)還有多遠(yuǎn)？繼續(xù)推進(jìn)又將面臨哪些阻力？
叫好不叫座狀態(tài)依舊
面對越來越多的醫(yī)療糾紛和不斷增大的索賠金額，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)感到不堪重負(fù)，利益沖突之下，醫(yī)患矛盾的激化也很難避免?！搬t(yī)方通過參與醫(yī)療責(zé)任保險，將確定損害賠償數(shù)額的權(quán)力交給第三方，把醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)移到院外處理，這才是降低糾紛解決成本、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的長久之計。”北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心主任周東海說。
雖然通過購買醫(yī)責(zé)險與保險公司共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險早已是國際上的普遍做法，但這一模式在各地的起步并非一帆風(fēng)順。
據(jù)介紹，在北京市，中國人民保險公司北京分公司和太平洋保險公司北京分公司分別于2000年和2003年開辦了醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)，但當(dāng)時主動參保的醫(yī)院寥寥無幾。2000年～2004年，全市只有19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買了醫(yī)責(zé)險，僅占醫(yī)院總數(shù)的0.02%左右。
2004年11月，北京市衛(wèi)生局以政府倡導(dǎo)形式下發(fā)《北京市實施醫(yī)療責(zé)任保險的意見》，明確從2005年1月1日起，凡北京市行政區(qū)域內(nèi)的國有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須參加醫(yī)療責(zé)任保險。市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織、推動醫(yī)療責(zé)任保險工作，保費由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同繳納。繳納標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)院等級及床位數(shù)分成高中低3個檔次，在同一賠償限額內(nèi)，風(fēng)險大、手術(shù)多、疑難病人多的大醫(yī)院保費高于社區(qū)醫(yī)院；醫(yī)護(hù)人員的保險費率則依其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、科室、職業(yè)、職稱的風(fēng)險大小而不同。
此外，北京市還特別設(shè)立了兩家醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)和保險等專業(yè)人員，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任爭議調(diào)查、調(diào)解處理、訴訟等。兩家機(jī)構(gòu)作為獨立于醫(yī)院和患者之外的第三方，分別受兩家承保保險公司委托開展工作。
一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，截至2005年年底，北京市共有451家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，約占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%?！皼]有投保的醫(yī)院有的認(rèn)為需要觀望一下，看看效果；有的認(rèn)為自己能夠處理好醫(yī)患糾紛，無需借助外力。由于規(guī)定本身并不具有強(qiáng)制力，因此實施以來，不斷有新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入，也有醫(yī)院陸續(xù)退保。到2011年，全市實際參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然只占應(yīng)參保機(jī)構(gòu)的六成左右?！?/font>
醫(yī)院為何不積極
北京市衛(wèi)生局巡視員、國務(wù)院參事鄧小虹認(rèn)為，部分公立醫(yī)院院長尚未形成參保意識，是當(dāng)前制約醫(yī)責(zé)險發(fā)展的原因之一?！耙恍┰洪L還在打著自己的‘小九九’——一年保費要交兩三百萬元，而私了的成本卻可能更低。”
鄧小虹說，抱著僥幸心理不愿參加醫(yī)療責(zé)任險的正是保險公司竭力想爭取的大醫(yī)院，而醫(yī)療風(fēng)險偏高的基層醫(yī)院又是保險公司不愿吸納的參保對象。因此，這項保險業(yè)務(wù)的規(guī)模效益始終難以顯現(xiàn)。
經(jīng)費困難也是很多醫(yī)院不愿意參保的主要因素。據(jù)山西省醫(yī)調(diào)委主任韓學(xué)軍介紹，按照該省最初設(shè)計的時間表，本應(yīng)在2009年6月底前在所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)推開醫(yī)責(zé)險，2009年年底前完成所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保工作。但這一計劃并未能如期實現(xiàn)。
山西省靜樂縣醫(yī)院院長范亮后告訴記者，該院2011年的保費是5萬元，而當(dāng)年醫(yī)院沒有發(fā)生一起賠付案件，所以感覺保費偏高。對此，韓學(xué)軍表示，雖然山西省的醫(yī)責(zé)險費率在全國范圍內(nèi)屬于偏低，但對于老少邊窮地區(qū)的醫(yī)院來說，少則七八萬元、多則十幾二十萬元的保費還是讓他們“心疼”，因此必須建立多方籌資機(jī)制。
鄧小虹提出，在操作層面上，醫(yī)責(zé)險的保費應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)?！搬t(yī)院買保險，保的是由于管理不善導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險；個人買保險，保的是由于行為不當(dāng)造成的醫(yī)療風(fēng)險。很多醫(yī)院將保費全部包攬下來而沒有建立分擔(dān)機(jī)制，這種做法不僅讓醫(yī)院面臨很大的經(jīng)濟(jì)壓力，也不利于控制由個人原因所導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險?！?/font>
對防止糾紛擴(kuò)大確有助益
雖然探索推行的模式不盡相同，但各地實踐均表明，醫(yī)療責(zé)任險的實行的確有助于防止醫(yī)療糾紛事件的擴(kuò)大。
截至目前，福建省所有縣及縣以上公立醫(yī)院和超過六成的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加入了醫(yī)責(zé)險。2009年以來，該省沒有發(fā)生因醫(yī)患糾紛而引發(fā)的重大群體性事件和惡性事件。2011年，該省共發(fā)生醫(yī)患糾紛1901起，其中人民調(diào)解中心共立案1318起，調(diào)解成功1096起，成功率為83.6%，賠償金額達(dá)5708.5萬元。
山西省醫(yī)調(diào)委的數(shù)據(jù)顯示，該省自2008年11月正式啟動醫(yī)療責(zé)任險至今，共成功調(diào)解近4000件醫(yī)療糾紛案件，其中50%是通過醫(yī)責(zé)險賠付的?！皳?jù)統(tǒng)計，醫(yī)院投保后，解決1起糾紛平均需要1周，而以前平均需要22天?！表n學(xué)軍介紹說，接到省醫(yī)療責(zé)任保險事故鑒定委員會出具的保險賠款支付通知書后，承保公司必須在規(guī)定期限內(nèi)向當(dāng)事人支付保險賠款。
此外，醫(yī)責(zé)險的保險范圍也在不斷擴(kuò)大。北京市2005年出臺的《實施醫(yī)療責(zé)任保險的意見》已將保險責(zé)任范圍定義為“執(zhí)業(yè)過失責(zé)任”，這就使保險范圍不局限于醫(yī)療事故，還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部醫(yī)療過失，精神損害賠償、尸體病理解剖費、鑒定費、查勘費、取證費、訴訟費及律師費等，也被明確列入醫(yī)責(zé)險。在山西省，醫(yī)責(zé)險則涵蓋了醫(yī)院告知不到位、護(hù)理不到位、病歷書寫不規(guī)范等管理不善的責(zé)任，醫(yī)院誤診誤治、用藥不當(dāng)、治療不成功、搶救不及時等醫(yī)療過失的責(zé)任，并發(fā)癥、猝死等醫(yī)療意外的責(zé)任等。
醫(yī)責(zé)險尚有局限
那么，現(xiàn)行醫(yī)責(zé)險是否能夠視作化解醫(yī)患糾紛的“靈丹妙藥”？山西省衛(wèi)生廳副廳長王峻表示，醫(yī)責(zé)險確實對于減輕醫(yī)院的賠付壓力起到了一定作用，這也是衛(wèi)生行政部門始終鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保的原因。但要徹底解決醫(yī)患糾紛，還需要從多渠道入手進(jìn)行綜合治理，不能僅靠醫(yī)責(zé)險。
王峻的憂慮正是基于我國的獨特現(xiàn)實——一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，相當(dāng)數(shù)量的患者還習(xí)慣于以“鬧醫(yī)院”的方式來解決問題。山西省石樓縣人民醫(yī)院院長賈小強(qiáng)說，該院曾在兩年前交過一次保費，但后來發(fā)現(xiàn)，很多患者根本不走調(diào)解途徑，最后的結(jié)果是保險公司白得保費，賠患者的錢還得醫(yī)院自己掏。
“到醫(yī)調(diào)委來調(diào)解的患者有90%以上不知道醫(yī)院參加了醫(yī)療責(zé)任險，大部分患者和家屬首先想到的還是‘大鬧多給錢，小鬧少給錢’?！表n學(xué)軍說。
此外，醫(yī)責(zé)險的承保公司要考慮盈利，絕大多數(shù)情況下賠償限額較低，無法真正起到轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險的作用。據(jù)福建省漳州市衛(wèi)生局副局長鐘敏躍介紹，2011年，該市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共投保695萬元，受理醫(yī)患糾紛155起，患者訴求賠償金額達(dá)3735萬元；實際解決126起，賠付812.6萬元?？梢?，雖然保險公司在醫(yī)責(zé)險這項業(yè)務(wù)上已是入不敷出，但仍不能完全滿足化解糾紛的需求。業(yè)內(nèi)人士提出，醫(yī)責(zé)險帶有較強(qiáng)的政策性，屬保本微利型保險，目前投保機(jī)構(gòu)面還不夠廣，保險業(yè)運營成本較高，需配合其他險種，按照“以險養(yǎng)險”的方式運作，才能保證可持續(xù)發(fā)展。
而醫(yī)療事故適用法律及賠償標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，也構(gòu)成了醫(yī)責(zé)險通行的一大阻力。鐘敏躍介紹說，受到一些社會影響較大的高額賠償案件影響，患方提出的索賠金額也逐年攀升。但按照《醫(yī)療事故處理條例》與《侵權(quán)責(zé)任法》法律條款計算出的賠償金額卻相差甚遠(yuǎn)，這導(dǎo)致在協(xié)商調(diào)解中極易產(chǎn)生爭議。
鏈接
國外醫(yī)責(zé)險的三種模式
■自保型（代表：美國、我國臺灣地區(qū)）
美國絕大部分醫(yī)院是私立醫(yī)院，大部分醫(yī)生是自由職業(yè)者，為了避免醫(yī)療事故和醫(yī)療意外可能帶來的巨大經(jīng)濟(jì)損失，美國的執(zhí)業(yè)醫(yī)生基本上都購買了醫(yī)療責(zé)任保險。美國醫(yī)生年平均收入約20萬美金，其中約1.5萬美金用于購買醫(yī)責(zé)險，相當(dāng)于其年收入的7.5％，而外科系統(tǒng)和產(chǎn)科等風(fēng)險較大的醫(yī)生每年投保費用可達(dá)5萬~10萬美金，高達(dá)年收入的40%~50%。
醫(yī)患糾紛發(fā)生后，首先要經(jīng)過醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調(diào)解，調(diào)解不成提交法院訴訟，由陪審團(tuán)判定醫(yī)院及醫(yī)生是否存在過錯，再由法官判決賠償費用，判決費用全部由保險公司支付。
由于美國醫(yī)療損害賠償案件賠償額偏高，導(dǎo)致全美范圍內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險費大幅度上升。一些醫(yī)生甚至因不能支付高額保費用而改行，一部分保險公司也由于高額保費的賠付而破產(chǎn)。
為解決這一問題，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險公司應(yīng)運而生?；ブ员９臼欠巧虡I(yè)化的法人團(tuán)體，投保人和被保險人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)者都有權(quán)力通過決策機(jī)關(guān)參與公司經(jīng)營，公司的經(jīng)營結(jié)果和收益歸全體成員所有。
■政府投保型（代表：英國、加拿大、我國香港地區(qū)）
采用這種模式的國家及地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)屬于福利性質(zhì)，醫(yī)院投入和支出主要靠政府投入，政府則靠稅收支持醫(yī)療事業(yè)。因此醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險費用由政府支付，由保險公司運作。發(fā)生醫(yī)療損害后，先經(jīng)相關(guān)的委員會調(diào)解，調(diào)解不成由法院審理判決，賠償費用由保險公司支付。
■團(tuán)體入保型（代表：日本）
1973年，日本醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)建了“醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險制度”，為醫(yī)療糾紛的處理提供一種法庭外進(jìn)行的類似仲裁的調(diào)節(jié)機(jī)制。日本醫(yī)師協(xié)會作為一個團(tuán)體與保險公司簽訂合同，對參保會員醫(yī)師的醫(yī)療過失負(fù)有賠償責(zé)任。47個都道府縣醫(yī)師協(xié)會還提供一種補(bǔ)充責(zé)任保險，以保證醫(yī)療糾紛的賠償。 （ layke整理）
