盆底器官脫垂和尿失禁是影響中老年婦女健康的常見疾病，隨著陰道合成網(wǎng)片和尿失禁吊帶的應(yīng)用增加了盆底手術(shù)的療效，但也出現(xiàn)了一些相關(guān)的并發(fā)癥。自2008年和2011年美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）發(fā)表網(wǎng)片警告之后，網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥包括暴露（侵蝕）、收縮、疼痛已被研究者廣泛關(guān)注，其中網(wǎng)片引起的暴露或侵蝕的處理，通常采用局部雌激素軟膏保守治療或切除暴露網(wǎng)片術(shù)。對(duì)于網(wǎng)片植入后的相關(guān)疼痛，由于其病因及影響因素復(fù)雜，手術(shù)處理的結(jié)局具有不確定性，因而臨床上處理起來比較棘手。目前，國(guó)內(nèi)缺乏網(wǎng)片植入后相關(guān)并發(fā)癥的上報(bào)制度，關(guān)于其相關(guān)疼痛處理的報(bào)道也很少。本研究對(duì)2007年1月—2014年12月間北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛患者12例進(jìn)行回顧性分析，探討其一般臨床特點(diǎn)、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶的相關(guān)并發(fā)癥、再次手術(shù)的方式及治療結(jié)局，從而為網(wǎng)片或吊帶引起的疼痛相關(guān)并發(fā)癥的處理提供參考。

資料與方法

一、資料來源

選擇2007年1月—2014年12月間北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的因盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛行再次手術(shù)治療的患者。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：盆腔器官脫垂網(wǎng)片或尿失禁吊帶植入術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)疼痛并發(fā)癥的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：除外網(wǎng)片或吊帶植入術(shù)后出現(xiàn)的其他并發(fā)癥（包括網(wǎng)片暴露、感染等）而無相關(guān)疼痛并發(fā)癥的患者?；颊咴陂T診經(jīng)過網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛情況的評(píng)估并經(jīng)保守治療后有進(jìn)一步手術(shù)治療的指征，再次手術(shù)治療時(shí)的手術(shù)方式包括網(wǎng)片或吊帶的松解術(shù)、部分或全部去除術(shù)，必要時(shí)輔以其他盆底修復(fù)手術(shù)。

二、盆底重建術(shù)后并發(fā)癥的分類及疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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1.并發(fā)癥分類：網(wǎng)片或吊帶植入術(shù)后并發(fā)癥的分類，參照國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)（IUGA）及國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）對(duì)有植入物（包括網(wǎng)片和吊帶）的盆底手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的命名和分類方法（CTS分類）[1]進(jìn)行描述，包括以下3個(gè)方面的內(nèi)容：（1）并發(fā)癥類型（C）；（2）并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間（T）；（3）并發(fā)癥發(fā)生位置（S）。

2.疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[2]進(jìn)行疼痛評(píng)分。

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三、觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、生育史、盆腔器官脫垂類型、初次盆底手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及其再次手術(shù)情況、隨訪等資料，回顧性分析其一般臨床特點(diǎn)、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片及吊帶的相關(guān)并發(fā)癥、再次手術(shù)方式及治療結(jié)局。

四、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片及吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的再次手術(shù)方式
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1.陰式手術(shù)：初次盆底時(shí)行經(jīng)陰道網(wǎng)片或吊帶植入術(shù)者再次手術(shù)方式為陰式手術(shù)。患者取膀胱截石位，再次婦科檢查明確有無網(wǎng)片侵蝕、陰道壁緊張及觸痛的部位，常規(guī)麻醉后，陰道壁黏膜下注射腎上腺素鹽水，切開陰道壁，分離陰道全層和陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙，將張力大的局部網(wǎng)片或吊帶與周圍組織分離減張，剪除張力大的局部網(wǎng)片和周圍組織，可吸收線連續(xù)縫合陰道壁。如網(wǎng)片與陰道壁組織粘連致密，或已形成瘢痕，則切除瘢痕及其周圍組織，行網(wǎng)片松解術(shù)。

2.腹腔鏡手術(shù)：初次盆底手術(shù)為骶骨陰道固定術(shù)，或直腸網(wǎng)片植入術(shù)。腹腔鏡下探查有無網(wǎng)片暴露，分離并打開陰道后壁腹膜組織，暴露網(wǎng)片，剝離至骶骨前，離斷骶骨前縫合縫線后，將網(wǎng)片全部去除。

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五、術(shù)后隨訪

隨訪內(nèi)容包括詢問再次手術(shù)后的一般情況，是否有大小便困難、陰道排液或出血、盆腔痛、性交痛，是否有盆底器官脫垂復(fù)發(fā)，以及再次手術(shù)前、后疼痛的改善情況。隨訪自初次盆底手術(shù)日開始至2016年3月1日，中位隨訪時(shí)間為37（6-64）個(gè)月，無失訪。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。< p="">

結(jié)    果

自2007年1月—2014年12月間北京大學(xué)人民醫(yī)院收治的女性盆底重建術(shù)共567例，其中網(wǎng)片或吊帶植入者為389例，因術(shù)后疼痛而行網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)的患者共5例，占1.3%（5/389）；同期另有7例初次盆底重建術(shù)在外院的患者因術(shù)后疼痛而就診于本院行網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)。因此，共有12例患者納入本研究，均為網(wǎng)片相關(guān)疼痛，其中2例同時(shí)合并吊帶相關(guān)疼痛。

一、一般臨床特點(diǎn)

12例盆底重建術(shù)后有網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥患者的中位年齡為54歲（43～74歲）；中位陰道分娩次數(shù)為2次（1～5次）；平均BMI為（24.5±2.7）kg/m2；初次手術(shù)時(shí)的診斷：陰道前壁脫垂11例，子宮脫垂9例，陰道后壁脫垂7例，尿失禁6例；初次盆底重建術(shù)的方式：行陰道合成網(wǎng)片植入術(shù)者9例（其中5例同時(shí)行尿道中段懸吊術(shù)），直腸表面網(wǎng)片植入+尿道中段懸吊術(shù)1例，行陰道骶骨固定術(shù)2例。

二、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶的相關(guān)并發(fā)癥

12例患者初次盆底重建術(shù)后均有疼痛癥狀，疼痛類型包括特定部位（下腹或會(huì)陰）疼痛、性交痛、排便或排尿痛。其中9例患者除了疼痛還出現(xiàn)其他并發(fā)癥，7例患伴有陰道排液或流血，1例伴侶性交不適，1例脫垂復(fù)發(fā)。見表2。

12例患者中，從網(wǎng)片或吊帶植入手術(shù)到出現(xiàn)疼痛癥狀的平均時(shí)間為21個(gè)月（0～48個(gè)月），自初次盆底手術(shù)至因出現(xiàn)疼痛癥狀而就診的平均時(shí)間為30個(gè)月（1～72個(gè)月）。這12例患者中，有3例患者初次盆底手術(shù)至出現(xiàn)疼痛癥狀的時(shí)間較短，為術(shù)后即刻至術(shù)后18 d，兩次手術(shù)之間的間隔時(shí)間為1～7個(gè)月；其余9例患者自初次盆底手術(shù)至出現(xiàn)疼痛的平均時(shí)間為28個(gè)月（5～48個(gè)月）。

三、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的處理

12例盆底重建術(shù)后有網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的患者中，6例予保守治療，其中2例局部涂雌激素軟膏，4例服用止痛藥、中藥等，疼痛癥狀無明顯緩解；其余6例患者未予保守治療。12例患者均行再次手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為90 min（15～180 min），平均出血量為50 ml（5～150 ml）。

12例盆底重建術(shù)后有網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的患者中，再次手術(shù)行陰式手術(shù)10例，均為網(wǎng)片部分去除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)2例，其中1例行網(wǎng)片完全去除+吊帶部分去除術(shù)，1例行網(wǎng)片完全去除術(shù)。1例行網(wǎng)片全部去除術(shù)的患者，其初次盆底手術(shù)方式為骶骨陰道固定術(shù)，再次手術(shù)為腹腔鏡下網(wǎng)片去除術(shù)，取出完整網(wǎng)片，大小為10 cm×1 cm。1例患者因初次盆底重建術(shù)后出現(xiàn)吊帶相關(guān)疼痛進(jìn)行了兩次吊帶去除手術(shù)，患者初次手術(shù)是因“便秘，咳嗽后漏尿”于2012年5月在外院行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除+直腸表面網(wǎng)片植入+膀胱后壁網(wǎng)片植入+陰道前后壁橋式修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)排便困難，行灌腸治療，便后肛門劇烈疼痛，繼而誘發(fā)陰道痛及廣泛盆腔痛，可放射至臀部及大腿，疼痛加重時(shí)需口服止痛藥，但效果不佳；于2012年8月就診于本院，檢查后發(fā)現(xiàn)吊帶位于陰道前壁距尿道口下方2 cm處，雙側(cè)吊帶均伸向閉孔窩方向，張力大，行吊帶部分去除術(shù)，左側(cè)剪斷1.5 cm，右側(cè)剪斷1 cm，同時(shí)行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)直腸表面覆蓋4 cm×6 cm網(wǎng)片，伴收縮，行腹腔鏡下完整取出；出院后行肛裂手術(shù)，基本治愈，肛門疼痛緩解，但臀部、陰道、大腿廣泛疼痛，不能行走及伸腿，于2013年12月因“盆底重建術(shù)后疼痛17個(gè)月余”再次收入本院行第2次陰道吊帶去除術(shù)，術(shù)中除尿道下方的吊帶保留外其余吊帶完全取出，并切除吊帶走形部位的瘢痕組織至閉孔內(nèi)肌，取出左側(cè)吊帶4 cm×0.5 cm，右側(cè)吊帶3 cm×0.5 cm；術(shù)后3個(gè)月患者臀部、陰道、大腿疼痛基本緩解，但久站及陰天時(shí)偶有局部不適，性生活時(shí)陰道疼痛明顯，婦科檢查時(shí)陰道壁柔軟，未及明顯觸痛結(jié)節(jié)，患者大小便均正常。見表2。

四、盆底重建術(shù)后網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的治療結(jié)局

12例盆底重建術(shù)后有網(wǎng)片或吊帶相關(guān)疼痛并發(fā)癥的患者中，再次手術(shù)后10例患者的疼痛癥狀緩解，2例患者未緩解或緩解后復(fù)發(fā)；患者術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為（7.1±2.2）分（4～10分），術(shù)后為（0.9±1.9）分（0～6分），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），疼痛改善平均為6.2分。隨訪期內(nèi)，1例網(wǎng)片部分去除術(shù)后患者3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)（陰道前壁脫垂ⅱ期），1例出現(xiàn)網(wǎng)片再次侵蝕。見表2。< p="">

注：a其中分度為盆腔臟器脫垂分度（POP-Q）；b依據(jù)國(guó)際婦科泌尿?qū)W會(huì)及國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)有植入物的盆底手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的命名和分類方法（CTS分類）進(jìn)行描述；SUI：壓力性尿失禁；VH：陰式子宮全切除術(shù)；TVT-O：經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(shù)；TVT：經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)

討    論

一、網(wǎng)片相關(guān)性疼痛及其病因

疼痛是盆底手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，植入物引起疼痛的發(fā)生率約為9%（0～30%）[4]，是導(dǎo)致盆底手術(shù)患者要求取出植入物的主要原因。疼痛的相關(guān)癥狀包括盆腔、陰道或臀部疼痛，性交痛，排尿、排便困難，以及多種癥狀合并存在。本研究的12例患者中，從網(wǎng)片或吊帶植入手術(shù)到出現(xiàn)疼痛癥狀的平均時(shí)間為21個(gè)月（0～48個(gè)月），自初次盆底手術(shù)至因出現(xiàn)疼痛癥狀而就診的平均時(shí)間為30個(gè)月（1～72個(gè)月），因?yàn)槌霈F(xiàn)疼痛癥狀就診時(shí)予保守治療常常是患者和醫(yī)師首先采取的治療方法，療效不佳再行手術(shù)治療。本研究的12例患者中，有3例患者初次盆底手術(shù)至出現(xiàn)疼痛癥狀的時(shí)間較短，為術(shù)后即刻至術(shù)后18 d，兩次手術(shù)之間的間隔時(shí)間為1～7個(gè)月；其余9例患者自初次盆底手術(shù)至出現(xiàn)疼痛的平均時(shí)間為28個(gè)月（5～48個(gè)月）。該3例均為外院盆底手術(shù)后患者，其中1例有子宮切除術(shù)史且本次盆底手術(shù)植入了陰道前壁網(wǎng)片、2例在行子宮切除術(shù)的同時(shí)行全盆腔重建術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)的癥狀為下腹痛、排便不適，檢查可及網(wǎng)片局部張力大，行再次手術(shù)時(shí)將張力大的網(wǎng)片去除，再次手術(shù)后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，平均VAS評(píng)分由術(shù)前的7.3分降至術(shù)后的0分；其余9例患者再次手術(shù)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)陰道壁增厚部位有網(wǎng)片收縮（contraction），將這部分網(wǎng)片及及瘢痕組織去除后疼痛也明顯好轉(zhuǎn)，平均VAS評(píng)分由術(shù)前的7.0分降至術(shù)后的1.2分。提示，初次盆底手術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀，可能與術(shù)中放置網(wǎng)片過緊有關(guān)，手術(shù)去除局部緊張的網(wǎng)片后疼痛明顯改善；初次盆底手術(shù)后相對(duì)較晚（至少5個(gè)月以上）出現(xiàn)疼痛癥狀，可能與周圍瘢痕組織形成致使網(wǎng)片收縮有關(guān)，再次手術(shù)疼痛也明顯改善。

網(wǎng)片收縮是引起疼痛的1個(gè)重要原因。陰道合成網(wǎng)片收縮，導(dǎo)致固定于組織上的網(wǎng)片臂與網(wǎng)片主體之間張力過大，引起對(duì)周圍組織如肛提肌、閉孔內(nèi)肌等的牽拉，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛。許偉石和劉琰[3]認(rèn)為，燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕的形成分為增生期、減退期和成熟期（也稱靜止期），瘢痕形成從創(chuàng)面愈合開后1～3個(gè)月開始，持續(xù)6個(gè)月～1年，少數(shù)增生期會(huì)遷延至1～2年甚至數(shù)年；靜止期后瘢痕不再變化。2009年，Letouzey等[4]通過三維超聲檢查，對(duì)40例陰道前壁脫垂網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)的患者，在術(shù)后第3、6、8年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片分別縮小30%、65%、85%。說明，網(wǎng)片的收縮會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而進(jìn)展，提示，行網(wǎng)片植入術(shù)的患者遠(yuǎn)期有可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的網(wǎng)片收縮引起的相關(guān)疼痛。2013年，Rogowski等[5]的研究應(yīng)用超聲檢查也得到同樣的結(jié)果，陰道前壁網(wǎng)片植入術(shù)后6個(gè)月，網(wǎng)片的大小減少了50%，并且在那些有疼痛主訴的患者中網(wǎng)片收縮更為嚴(yán)重。導(dǎo)致網(wǎng)片收縮風(fēng)險(xiǎn)增高的1個(gè)重要原因是網(wǎng)片放置時(shí)張力過大，或固定位置不到位。原則上，網(wǎng)片植入應(yīng)該無張力，且保持平整不收縮；手術(shù)后常規(guī)予陰道內(nèi)填塞紗布也有助于保持網(wǎng)片的平整不收縮，以及避免給固定的網(wǎng)片臂上施加壓力。但是，網(wǎng)片（或吊帶）遠(yuǎn)期是否會(huì)進(jìn)一步收縮引起更多、更嚴(yán)重的并發(fā)癥尚不清楚。此外，目前也無法預(yù)測(cè)有癥狀的收縮和無癥狀的收縮，故影像學(xué)檢查提示的合成材料的體積縮小，對(duì)引起患者疼痛的意義尚不清楚。

網(wǎng)片距離神經(jīng)的位置較近是引起疼痛的另1個(gè)重要原因。從活體和尸體解剖學(xué)方面研究植入物的位置，證明了穿刺過程中網(wǎng)片（或吊帶）臂和錨定裝置可能會(huì)損傷髂腹股溝神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、陰部神經(jīng)[6-9]。閉孔神經(jīng)可能會(huì)在經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT-O）中吊帶臂穿過閉孔膜時(shí)被損傷，其體表對(duì)應(yīng)區(qū)為大腿內(nèi)側(cè)；陰部神經(jīng)的損傷與網(wǎng)片或縫線距離骶棘韌帶較近有關(guān)，其體表對(duì)應(yīng)區(qū)為包括肛門在內(nèi)的會(huì)陰區(qū)。植入物損傷神經(jīng)而引起的相關(guān)疼痛，可以考慮采用神經(jīng)阻滯等治療方法。

本研究中，2例患者再次手術(shù)后疼痛未緩解或緩解后復(fù)發(fā)，其中1例（例12）患者網(wǎng)片去除術(shù)后第5個(gè)月再次出現(xiàn)術(shù)前的下腹痛和伴侶性交不適，伴陰道壁網(wǎng)片侵蝕，再次行網(wǎng)片去除術(shù)后疼痛癥狀緩解，考慮該患者癥狀不緩解與陰道黏膜薄、網(wǎng)片多次侵蝕相關(guān)；另1例（例2）患者于初次盆底手術(shù)后9個(gè)月因性交痛及網(wǎng)片侵蝕于門診行部分網(wǎng)片去除術(shù)，于初次盆底手術(shù)后34個(gè)月再次因腹痛和網(wǎng)片侵蝕住院行部分網(wǎng)片去除術(shù)，術(shù)后疼痛緩解，但排尿困難癥狀不緩解，與尿道吊帶張力大有關(guān)，這可能與初次盆底手術(shù)時(shí)未充分評(píng)估并處理吊帶及前盆網(wǎng)片相關(guān)。

本研究中，4例患者初次盆底手術(shù)后出現(xiàn)肛門下墜、排便困難及排便后肛門痛等，其中2例為全盆網(wǎng)片植入、1例腹腔鏡下直腸后壁網(wǎng)片植入、1例陰道前壁網(wǎng)片植入，再次手術(shù)時(shí)行部分網(wǎng)片去除術(shù)后，4例患者排便后肛門痛均有所緩解。1項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)[4]研究了22例絕經(jīng)后盆腔器官脫垂分度（POP-Q）分度為Ⅲ～Ⅳ期行全盆重建術(shù)的患者，分為有網(wǎng)片組和無網(wǎng)片組，通過術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行盆底功能問卷和直腸壓力測(cè)定發(fā)現(xiàn)，與有網(wǎng)片組的合成網(wǎng)片比較，無網(wǎng)片組自身組織橋式修補(bǔ)，更有利于排便時(shí)肛門括約肌的放松，從而更趨于生理的排便協(xié)調(diào)性，有利于直腸功能的改善。因此，網(wǎng)片引起排便困難的原因，一方面可能與網(wǎng)片收縮、瘢痕形成導(dǎo)致對(duì)直腸壁的牽拉有關(guān)，另一方面可能與網(wǎng)片作為異物植入直腸陰道間隙后影響了腸道的生理蠕動(dòng)及排便功能有關(guān)，但還需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

二、網(wǎng)片或吊帶去除手術(shù)方式的探討

目前，關(guān)于經(jīng)陰道網(wǎng)片或吊帶部分去除術(shù)的報(bào)道較多見，而經(jīng)腹（包括腹腔鏡下）網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)尤其是經(jīng)腹網(wǎng)片或吊帶全部去除術(shù)尚不多見。本研究中，1例（例1）行經(jīng)腹腔鏡下網(wǎng)片全部去除術(shù)的患者，其初次盆腔手術(shù)方式為經(jīng)腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)。首先，由Atlas等[10]報(bào)道了1例患者經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰道去除侵蝕至陰道的網(wǎng)片。隨后，Paine等[11]報(bào)道了1例患者經(jīng)腹腔鏡下行完全網(wǎng)片去除術(shù)，該例也是使用網(wǎng)片的骶骨固定術(shù)后出現(xiàn)骶骨膿腫的患者。South等[12]回顧性分析了手術(shù)處理的骶骨陰道固定術(shù)后網(wǎng)片侵蝕的38例患者，比較經(jīng)陰道和經(jīng)腹行網(wǎng)片去除術(shù)的治療結(jié)局，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道網(wǎng)片去除術(shù)可能需要多達(dá)3次陰式手術(shù)才能達(dá)到癥狀緩解，經(jīng)腹行全部網(wǎng)片去除術(shù)患者的癥狀完全緩解，但作者認(rèn)為，盡管經(jīng)腹手術(shù)可能成為侵蝕網(wǎng)片切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是可能有更嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

三、手術(shù)去除網(wǎng)片或吊帶的治療結(jié)局

對(duì)于初次盆底手術(shù)后疼痛并發(fā)癥的處理，在評(píng)估引起疼痛的原因、疼痛程度及對(duì)患者日常生活的影響程度后，且經(jīng)局部雌激素和口服止痛藥等保守治療方法無效，并婦科檢查可及張力較大的網(wǎng)片或吊帶，是手術(shù)去除網(wǎng)片或吊帶的適應(yīng)證；術(shù)前還需與患者充分溝通植入物去除手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括出血、神經(jīng)及器官損傷、術(shù)后疼痛不緩解的可能性。對(duì)于有慢性盆腔痛病史的患者，網(wǎng)片或吊帶去除可能不能改善癥狀。Danford等[13]回顧性分析了481例繼發(fā)于網(wǎng)片植入的盆腔痛予取出或修整網(wǎng)片的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前慢性盆腔痛病史與手術(shù)緩解癥狀失敗率高呈正相關(guān)（OR=0.28，P=0.003）。Crosby等[14]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片去除術(shù)前有慢性盆腔痛病史的患者，其術(shù)后疼痛不緩解率是無慢性盆腔痛病史者的3倍（分別為37%、13%，P=0.06）。提示，有慢性盆腔痛病史的患者疼痛無改善的風(fēng)險(xiǎn)增高，因?yàn)槠涮弁吹牟∫虿磺澹赡芘c神經(jīng)損傷有關(guān)，或在網(wǎng)片植入前就存在，因此，手術(shù)無法改善這類患者癥狀。

本研究中，12例患者初次盆底手術(shù)后均表現(xiàn)為疼痛，其中7例同時(shí)有陰道出血或排液癥狀，后者是網(wǎng)片侵蝕的常見表現(xiàn)；患者因癥狀而就診的平均時(shí)間在30個(gè)月左右；1例因尿道吊帶懸吊術(shù)后引起疼痛而行2次吊帶去除術(shù)；陰道骶骨固定術(shù)出現(xiàn)疼痛的時(shí)間早于陰道修補(bǔ)術(shù)（分別為25個(gè)月和29～35個(gè)月），這可能與骶前區(qū)血管神經(jīng)解剖有關(guān)。有研究表明，吊帶植入術(shù)后引起的并發(fā)癥的發(fā)生率低于陰道網(wǎng)片植入。Abbott等[15]回顧性分析了壓力性尿失禁（SUI）和（或）盆腔器官脫垂（POP）術(shù)后因網(wǎng)片或吊帶相關(guān)并發(fā)癥就診的347例患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道網(wǎng)片植入或骶骨陰道固定術(shù)與尿道吊帶懸吊術(shù)相比，更容易發(fā)生網(wǎng)片侵蝕（分別為40.0%、46.4%、26.6%）。
本研究中，11例患者的再次手術(shù)方式為網(wǎng)片或吊帶部分去除術(shù)，僅有1例行網(wǎng)片或吊帶全部去除術(shù)。因?yàn)榫植烤W(wǎng)片或吊帶切除，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，所以多數(shù)患者進(jìn)行了植入物的部分去除。網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)后，大多數(shù)患者（10/12）的疼痛明顯改善，但網(wǎng)片或吊帶全部去除術(shù)中損傷器官、血管及神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)則明顯增高。網(wǎng)片或吊帶去除的多少取決于術(shù)前通過癥狀評(píng)估結(jié)合查體和術(shù)中情況，如術(shù)前癥狀有特定的疼痛部位，陰道檢查可及觸痛點(diǎn)、張力大的網(wǎng)片或吊帶部位以及瘢痕組織等，去除相應(yīng)部位的網(wǎng)片或吊帶可能可以解決病因；對(duì)于查體無陽性發(fā)現(xiàn)者，則行網(wǎng)片或吊帶松解術(shù)或全部去除輸是可行的。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，尿失禁吊帶去除術(shù)后疼痛緩解率為63%～100%，盆腔器官脫垂網(wǎng)片去除術(shù)后疼痛緩解率為53%～92%[16-22]。Danford等[13]對(duì)233例行網(wǎng)片松解或去除術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月，結(jié)果顯示，73%的患者疼痛改善或緩解，19%的患者無變化，8%的患者疼痛加重。Feiner和Maher[19]的研究中，在網(wǎng)片去除術(shù)后，88%的患者疼痛緩解，64%的患者性交痛緩解，少部分患者因癥狀持續(xù)而需要行2次手術(shù)和網(wǎng)片全部去除術(shù)。Unger等[23]隨訪101例手術(shù)治療網(wǎng)片并發(fā)癥的患者后發(fā)現(xiàn)，51%的患者初始治療為手術(shù)，其中8%經(jīng)歷了2次手術(shù)，34%需要2次非手術(shù)治療。Abbott等[15]的研究也表明，60%的患者需要至少2次的干預(yù)治療。大多數(shù)位經(jīng)陰道網(wǎng)片部分去除術(shù)，但是患者的癥狀可能會(huì)持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，需行重復(fù)的網(wǎng)片去除術(shù)，直到癥狀緩解或網(wǎng)片大部分去除。然而，也有研究表明，經(jīng)陰道去除盡可能多網(wǎng)片的患者，其癥狀不比部分去除網(wǎng)片的患者有顯著緩解(化解率分別為58.1%、70.1%，P=0.40)[14]。因此，相比于盡可能多的網(wǎng)片去除，精確去除造成疼痛癥狀的那部分網(wǎng)片或許更有意義。

網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)對(duì)陰道局部及會(huì)陰疼痛的緩解率高于性交痛和排便困難。本研究的12例患者中術(shù)后2例有排便困難，1例盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)。Crosby等[14]的研究也表明，網(wǎng)片去除術(shù)后，51%的患者疼痛緩解，70%的患者性交痛緩解。Unger等[23]的研究中，術(shù)前盆腔痛的患者（30例）中63%術(shù)后有改善，30%加重，7%無改善；而術(shù)前排便困難的患者（33例）中60%術(shù)后未改善。對(duì)于網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)后的盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)率，Mattox等[24]報(bào)道，術(shù)后6個(gè)月時(shí)盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)率為18%（4/22）。文獻(xiàn)報(bào)道的盆腔器官脫垂和尿失禁的復(fù)發(fā)率分別為1.7%～25.7%和8.6%～60%[22]。本研究中，盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)率為1/12。術(shù)后盆腔器官脫垂復(fù)發(fā)是另1個(gè)網(wǎng)片或吊帶切除術(shù)后的潛在并發(fā)癥，有待進(jìn)一步前瞻性研究的探討。

總之，陰道網(wǎng)片植入和尿道吊帶懸吊術(shù)用于治療盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁取得了較好的效果，但是也帶來了相應(yīng)的并發(fā)癥。疼痛是與網(wǎng)片或吊帶關(guān)系十分密切的一類術(shù)后并發(fā)癥，并且是導(dǎo)致患者要求取出網(wǎng)片或吊帶的原因之一。網(wǎng)片或吊帶引起疼痛的原因，與自身收縮或放置時(shí)張力大有關(guān)。針對(duì)該并發(fā)癥的治療，有保守和手術(shù)兩種方式。網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)能夠改善疼痛、陰道排液或出血等并發(fā)癥，再次手術(shù)前后患者的主觀VAS評(píng)分顯著改善。網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)的適應(yīng)證包括但不局限于：疼痛癥狀嚴(yán)重影響日常生活和精神狀態(tài)且保守治療無效，婦科檢查有網(wǎng)片或吊帶張力大、侵蝕、感染等情況，并與患者充分知情溝通網(wǎng)片或吊帶去除術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于植入物去除部位及多少對(duì)疼痛改善的影響及預(yù)測(cè)，除了術(shù)前、術(shù)中充分評(píng)估，仍有待更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的探究和總結(jié)；對(duì)于減少收縮的網(wǎng)片的改進(jìn)、網(wǎng)片去除手術(shù)技巧等問題，也有待于更多的基礎(chǔ)和臨床研究的探索。

參考文獻(xiàn)：略

作者：王益勤  楊欣  王建六
作者單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科
通信作者：楊欣，Email：xinyang_2003@sina.com
注：本文經(jīng)作者授權(quán)發(fā)布，曾發(fā)表于《中華婦產(chǎn)科雜志》，論文摘要的英文翻譯內(nèi)容及參考文獻(xiàn)內(nèi)容因網(wǎng)站篇幅有限，故而刪減。