2018年2月13日，JAMA在線發(fā)布了美國疾病預(yù)防工作組(US Preventive Services Task Force,USPSTF) 針對卵巢癌篩查的最新推薦。USPSTF大約每五年更新一次推薦和指南，本次更新結(jié)果基本與2012年版一致。盡管如此，仍然引發(fā)了學(xué)術(shù)界對卵巢癌篩查的不小轟動，一時有唱哀之勢。


在盤點USPSTF 卵巢癌篩查的推薦要點之前，先回顧一下其它權(quán)威學(xué)術(shù)組織對卵巢癌篩查的建議：

——美國婦產(chǎn)科學(xué)會 （American College of Obstetricians and Gynecologists；ACOG）

不推薦在低風(fēng)險無癥狀的女性中進行卵巢癌篩查。

對高風(fēng)險和有癥狀的女性推薦陰道超聲、CA-125測試和體檢。

——美國癌癥學(xué)會 American Cancer Society（ACS）

目前沒有任何有效的篩查方法來早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，因此不推薦在普通風(fēng)險的女性中做卵巢癌篩查。

——美國放射學(xué)會 American College of Radiology（ACR）

在普通風(fēng)險人群，不推薦進行卵巢癌篩查。

——美國家庭醫(yī)生學(xué)會 American Academy of Family Physicians（AAFP）

不推薦在沒有癥狀的女性中進行卵巢癌篩查。


由此可見，2018年USPSTF 針對卵巢癌篩查的推薦，并無新的突破，其要點如下：

1、卵巢癌篩查評估的方法包括：陰道超聲、血清CA-125水平檢測和盆腔檢查。

2、證據(jù)充分：卵巢癌篩查并不能降低卵巢癌的死亡率。

3、證據(jù)充分：卵巢癌篩查會給篩查對象帶來中度損害甚至是嚴(yán)重的損害（包括假陽性和對沒有癌癥的女性進行的不必要的手術(shù)治療）。

4、在沒有高危因素和臨床癥狀的女性進行卵巢篩查的壞處多與好處，凈收益為負值。

5、對沒有高危因素或臨床癥狀的女性，不推薦任何方式的卵巢癌篩查。

6、對于有家族史、遺傳性因素和臨床癥狀的女性，建議咨詢醫(yī)生，針對具體情況來做判斷。

 

那么，面對卵巢癌如此之高的死亡率，人類只能坐以待斃嗎？

 

讓我們再梳理一下該推薦的依據(jù)。USPSTF基于4項隨機篩查試驗的評估，發(fā)布D級推薦，反對廣泛進行卵巢癌篩查，USPSTF專家組指出篩查的兩項主要缺陷：一是早期診斷困難，其次篩查特異度低，其假陽性結(jié)果帶來不必要的手術(shù)干預(yù)，使篩查弊大于利。這其中援引的最大兩項研究來自英國卵巢癌篩查協(xié)作試驗（UKCTOCS）和前列腺癌，肺癌，結(jié)腸直腸癌和卵巢癌篩查試驗（PLCO），UKCTOCS采用一種專門的計算方法評估CA125的動態(tài)變化，規(guī)模較小的PLCO試驗則采用CA-125和超聲聯(lián)合篩查對照常規(guī)檢查，這兩項篩查措施并未降低卵巢癌死亡率。

  

盡管如此，也不應(yīng)完全放棄卵巢癌的篩查，我們從其中的兩項試驗可以發(fā)現(xiàn)一些變化，首先，比較明確的是大部分漿液性卵巢癌起源于輸卵管，輸卵管內(nèi)隱藏著癌前病變（漿液性輸卵管原位癌）。正如新的卵巢癌模型描述的那樣，卵巢表面的癌細胞代表輸卵管病變的轉(zhuǎn)移性沉積，這引發(fā)我們對I期作為最早期別卵巢癌這一獨立特征的質(zhì)疑，至少高級別漿液性癌是這樣，早期高級別漿液性輸卵管癌5年生存率為83.2％。為改善生存，或許我們應(yīng)該把精力投放到關(guān)注小的輸卵管癌，而不僅僅是“早期”卵巢轉(zhuǎn)移，寄希望未來的篩查采用新的影像技術(shù)和分子檢測去發(fā)現(xiàn)這些輸卵管病變。其次，傳統(tǒng)的篩查理念關(guān)注腫瘤大小和生存期的關(guān)系，力求發(fā)現(xiàn)I期/II期卵巢癌，但絕大多數(shù)卵巢癌確診時已屬III期，而且同樣是III期，也有很大差異。既往研究證實：卵巢癌最佳預(yù)后因素不是手術(shù)前腫瘤的大小，而是術(shù)后殘留灶。對于那些手術(shù)和化療達到無殘留狀態(tài)的III期卵巢癌患者，生存率可能達到50％或更高。為了實現(xiàn)降低卵巢癌死亡率的目標(biāo)，應(yīng)行根治性手術(shù)以達到無殘留，而不是躑躅于I期或II期的診斷。

 

當(dāng)以35U / mL為界值，CA-125檢測的特異性很差，陽性預(yù)測值不足5％，導(dǎo)致許多不必要的手術(shù)；大約60％卵巢癌患者CA-125超過100U / mL，以此為界值結(jié)局就好了很多，陽性預(yù)測值大約為31％，并且僅僅0.1％的健康女性CA-125也可超過此限。值得注意的是：大約20％的卵巢癌不產(chǎn)生CA-125（<35U / mL），僅篩查CA- 125容易漏診，另有20％患者CA-125在35-100U / mL之間，如果將CA-125篩查的靈敏度從80％（35U/ mL）調(diào)整為60％（CA-125 100U / mL），就可減少許多不必要的檢查和手術(shù)干預(yù)，提高III期卵巢癌患者診斷的比例，這是未來有價值的研究方向?；蛟S60％靈敏度太低，需要研發(fā)快速、簡易的手測設(shè)備來進行分流，常規(guī)門診檢查就可辨識CA-125>100U / mL的患者。


值得重視的是，USPSTF的這些建議不適于具有遺傳性卵巢癌風(fēng)險的女性。對于高危婦女，篩查并不是預(yù)防性雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)可行的替代方案，預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)可使BRCA1和BRCA2攜帶者總死亡率降低80％，標(biāo)準(zhǔn)的處理是切除卵巢和輸卵管，找出該部位潛在的癌灶。


依據(jù)本指南，只能說明目前沒有確切有效的早期診斷方法，或者沒有確實有效的改變疾病進展的治療措施，顯然不是篩查的錯！盡管當(dāng)今醫(yī)學(xué)“突飛猛進”，然而我們不能不承認現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域太多太多，也可以說還是“初級階段”，還需要不斷認識和提升！該指南充其量說陰超和標(biāo)記物CA125用以篩查卵巢癌沒有意義，絕不能泛化到早期篩查這個概念。我們認為不是不該篩查，而是需要更好的手段去篩查。正如普通胸片篩查肺癌并不能改善總生存，但從此發(fā)展出的低劑量CT則有價值。


因此可見，卵巢癌篩查遠未塵埃落定，不應(yīng)因為USPSTF推薦反對篩查而裹足不前，仍然有必要繼續(xù)進行深入研究。相信有一天，卵巢癌的篩查會如同當(dāng)今子宮頸癌篩查那么簡潔、直接。 

 

抗癌路上，相信卵巢癌篩查不能也不會掉隊！