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　　一、患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2012-1-17，EDC2012-10-24， 停經(jīng)12周建冊，B超提示:宮內(nèi)妊娠，與孕周相符。孕期不定期產(chǎn)檢，無異常。孕期行唐氏、地貧篩查未發(fā)現(xiàn)異常，孕4+月感胎動至今，孕29+3周產(chǎn)檢，測血壓BP136/93mmHg，尿蛋白陰性，OGTT結(jié)果示：4.50- 10.59-8.04mmol/L，診斷妊娠期糖尿病，經(jīng)宣教、飲食、運(yùn)動指導(dǎo)后自行監(jiān)測血糖基本正常。此后社康多次監(jiān)測血壓均高（具體不詳），未治療。12天前（9月15日），因血壓160/100mmHg入住我院，多次查尿蛋白陰性，24小時(shí)尿蛋白定量正常范圍內(nèi)，予控制血壓后出院。院外拉貝洛爾、拜新同二聯(lián)降壓。今日(9月27日)孕婦感頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、氣促等不適，無雙下肢水腫，社康門診測血壓170/110mmHg，轉(zhuǎn)我院門診就診，擬“孕3產(chǎn)1孕36+2周單活胎左枕前、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病”收入院。孕期飲食、睡眠、大小便無異常。孕期體重增加7kg。

　　既往史、月經(jīng)史、家族史無異常，孕3產(chǎn)1。2004年順產(chǎn)1活男嬰，重3600g，健康；人工流產(chǎn)1次。 

入院查體：

　　體溫 36.7 ℃，脈搏 84次/分，呼吸 20次/分，身高155cm，體重52kg, 血壓 175/115mmHg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，消瘦，神清， 心肺無異常，雙下肢無水腫，活動自如 。生理反射存在，病理反射未引出。

�？茩z查：宮高29cm，腹圍97cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，未銜接，跨恥征陰性。無宮縮，骨盆外測量：24-26-19-9cm。肛查：宮口未開，宮頸未消，先露頭，S-3，胎膜未破。估計(jì)胎兒體重2300g。

入院前輔助檢查：

血常規(guī)：9月28日：血紅蛋白 106g/L 、白細(xì)胞 6.32*10^9/L，HCT32.5%，PLT183*10^9/L

尿與血糖：孕29+3周 OGTT ：4.50- 10.59-8.04mmol/L；本院 9月18 日24小時(shí)尿蛋白定量：18.52mg/24小時(shí) 

B超提示：本院 2012-9-20 B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，BPD 8.7cm，F(xiàn)L 6.6cm，AFV 4.3cm，胎盤著床于前壁，Ⅰ+級，胎兒生物物理評分6分。

心電圖：竇性心率，88次/分，律齊

其它情況：院一周前：HBsAg（+）、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常

入院診斷：孕3產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36+2周單活胎，左枕前，重度子癇前期，妊娠期糖尿病  

診療計(jì)劃：
1 完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血機(jī)制、肝腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、胎監(jiān)等；
2 告知妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測生命體征，解痙、降壓及鎮(zhèn)靜治療。

3 大輪廓監(jiān)測血糖，糖尿病宣教、飲食及運(yùn)動指導(dǎo)。

診治經(jīng)過：經(jīng)上述治療患者血壓波動于126-161/85-105mmHg。眼科會診示雙眼底檢查網(wǎng)膜動脈略細(xì)，動靜脈比小于2：3，細(xì)小動脈反光增強(qiáng)。24小時(shí)尿蛋白定量31.62mg。監(jiān)測血糖基本正常。孕37+1周（入院第6天），P 82次/分， Bp141/85mmHg。 產(chǎn)科情況：宮高29cm，腹圍97 cm，無增長，胎兒體重評估約2300g， 胎心140次/分，宮頸Bishop評分4分，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量：71.12mg/24小時(shí)。分析患者于孕29+3周發(fā)現(xiàn)血壓高，雖多次 24小時(shí)尿蛋白小于300mg，但眼底動脈痙攣，胎兒生長緩慢，體重小于足月胎齡兒，存在終末器官胎盤受損 。入院后血壓控制欠佳，考慮胎兒已孕足月，建議終止妊娠�；颊邽榻�(jīng)產(chǎn)婦， 頭盆評分8分，可經(jīng)陰道分娩， 給予陰道上藥米索前列醇25ug軟化宮頸，q.d*2 ，宮頸Bishop評分7分。

分娩經(jīng)過：
　　孕37+3周于10月5日10:50入產(chǎn)房行0.5%催產(chǎn)素滴催引產(chǎn)，11:15分臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，于21:31自娩一活女嬰，重2400g，Apgar評分10-10-10分，羊水清，臍帶繞頸1周，無扭轉(zhuǎn)，胎盤胎膜自娩完整，查宮頸3點(diǎn)處裂傷4cm，予間斷縫合，陰道無裂傷，會陰Ⅰ度裂傷予以縫合，產(chǎn)時(shí)陰道出血共300ml，總產(chǎn)程10小時(shí)20分，第一產(chǎn)程10小時(shí)05分，第二產(chǎn)程0時(shí)11分，第三產(chǎn)程04分。產(chǎn)程過程中胎監(jiān)無異常，無宮縮過強(qiáng)過頻。產(chǎn)后子宮收縮好，陰道流血少，測血糖8.3mmol/L，130/80mmHg。新生兒因“足月小于胎齡兒”轉(zhuǎn)新生兒科治療。

產(chǎn)后觀察及診治經(jīng)過：產(chǎn)房觀察1+小時(shí)，于22:56產(chǎn)婦翻身后訴有頭暈，無胸悶、心悸，隨之出現(xiàn)暈厥，呼之不應(yīng)，無抽搐，無牙關(guān)緊閉，無惡心、嘔吐。查體：BP129/100mmHg，P125次/分，R22次/分， SPO298%，口角無偏斜，伸舌居中，頸軟無抵抗，面色口唇蒼白，皮膚濕冷，心音有力，心率125次/分，各瓣膜未聞及雜音，雙肺未聞及羅音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及及緊張；四肢活動自如，肌張力好。子宮收縮欠佳，宮底平臍，按壓宮底，壓出陰道積血塊共450ml，按摩子宮后宮縮好轉(zhuǎn)，陰道無活動性出血，急查隨機(jī)血糖8.1mmol/L。 經(jīng)補(bǔ)液、促宮縮， 吸氧等處理， 23:05產(chǎn)婦恢復(fù)意識，應(yīng)答切題，訴暈厥時(shí)可聞及呼叫，懶于應(yīng)答，查BP90/54mmHg，P135次/分，R22次/分， 產(chǎn)婦產(chǎn)后未進(jìn)食，疲倦，產(chǎn)后出血共計(jì)750ml， 考慮產(chǎn)后出血，產(chǎn)后衰竭。 

　　急查 HGB 82g/L；HCT 25.3%； ATIII 66%；D-dimer 15.86mg/L， 予輸同型紅細(xì)胞懸液2u。 

10月6日00:48按壓宮底清出宮腔積血及凝血塊250ml，子宮收縮好，質(zhì)硬，輪廓清晰，BP84/58mmHg，P121次/分， 再次檢查軟產(chǎn)道無裂傷，考慮子宮收縮乏力為產(chǎn)后出血常見原因，予欣母沛250ug肌注。

　　00:50產(chǎn)婦再次出現(xiàn)暈厥，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，查BP91/61mmHg，P148次/分，R26次/分，SPO298%，面色口唇蒼白， 按壓宮底見暗紅血塊流出約50ml，尿管通暢，尿色清，尿量50ml，考慮不排除子癇可能，羊水栓塞待排。予地塞米松、硫酸鎂 、安定 、速尿 、罌粟堿 ， 測隨機(jī)血糖11.3mmol/L。 

　　急查 HGB 53g/L；HCT 16.5%；RBC 1.85×10^12/L； D-dimer>20.0mg/L；ATIII 46%； 根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除子癇，立即停用硫酸鎂�；颊逪GB、 HCT及血壓下降，心率快，尿量少，提示失血及血容量不足，加快輸液 。 按摩子宮收縮好，質(zhì)硬，陰道出血不多， 產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后共出血1050ml，分析病情休克癥狀與出血量不相符，產(chǎn)婦反復(fù)出現(xiàn)不明原因昏厥，羊水栓塞待排，腹腔內(nèi)出血？行中心靜脈置管及氣管插管維持呼吸及循環(huán)功能；輸同型紅細(xì)胞8u，血漿800ml；擬急行剖腹探查術(shù)。 

　　術(shù)前（2012-10-06  02:10）按壓宮底，出現(xiàn)大量鮮紅色血液，約600ml，患者第三次暈厥，神志不清，BP94/59mmHg，P104次/分，R21次/分，SPO2100%，子宮收縮差，陰道有活動性出血，可見凝血塊。產(chǎn)后陰道出血共1650ml， 手術(shù)指征：產(chǎn)后出血，失血性休克，盆腔血腫？羊水栓塞？

 

1.診斷？

2. 暈厥原因？

3.需做哪些檢查  ？

4.病情綜合評估？早期識別？

5.處理是否正確？