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　　患者，女，35歲，因“停經(jīng)27+3周，發(fā)現(xiàn)血壓高2月”于2013年12月9日入院。
　　平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2013年5月27日，預(yù)產(chǎn)期3月4日，停經(jīng)32天查尿HCG陽(yáng)性，無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕3月余感胎動(dòng)至今，孕期產(chǎn)檢4次，2月前因下肢水腫產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達(dá)180/120mmHg，無(wú)自覺(jué)癥狀，間斷服用硝苯地平片，昨日外院檢查發(fā)現(xiàn)血壓200/130mmHg，查尿蛋白++，門(mén)診以“孕6產(chǎn)1孕27+周，重度子癇前期，胎兒發(fā)育受限”入院。既往健康，2002年在我院行橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。生育史：1-0-4-1。查體：體溫36.6℃，脈搏80次/分，血壓180/120mmHg。一般情況稍好，心肺未聞及明顯異常，腹部隆起，軟，雙下肢水腫（+），產(chǎn)檢：宮高25cm，腹圍114cm，胎心率150次/分，無(wú)宮縮，頭先露浮，胎膜存。 　　輔檢：2013年本院超聲提示：?jiǎn)位钐ィ�雙頂徑5.9cm，相當(dāng)于24周大�。�，11月20日尿蛋白++。
　　入院后給予解痙、降壓（硝苯地平片及酚妥拉明2天，效果不佳后改硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾及酚妥拉明4天，因硝苯地平緩釋片說(shuō)明書(shū)是妊娠禁用，再次改為片劑）、擴(kuò)管及支持對(duì)癥治療，12月10日查尿蛋白9958.7mg/24h，12月13日尿蛋白10322.69mg/24h，尿常規(guī)：蛋白+++，肝功能：白蛋白29.8g/l，考慮早發(fā)型重度子癇前期，胎兒生長(zhǎng)受限，建議終止妊娠，患者因?yàn)橹�道是男嬰（性別鑒定似乎只能管制正規(guī)醫(yī)院），簽字：愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求保胎。12月19日1時(shí)常規(guī)檢查為聞及胎心，醫(yī)生立即給予吸氧，靜滴維生素C同時(shí)聯(lián)系床邊超聲，超聲確診胎死宮內(nèi)后患者家屬電話通知8個(gè)家屬到病房叫罵不休，說(shuō)是醫(yī)生用錯(cuò)藥打死了孩子，小護(hù)士拔吊針后常規(guī)擠出殘留液體，這下家屬不依不饒說(shuō)我們毀滅證據(jù)，不相信殘留的輸液袋是患者的，并叫囂著最少殺三個(gè)醫(yī)務(wù)人員陪葬。8點(diǎn)送患者到超聲室復(fù)查超聲提示死胎，臀位，羊水偏多，子宮下段前壁肌層厚薄不均，最薄處為0.27cm，征求家屬意見(jiàn)行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮下段中央菲薄，羊水色清，量3000ml，以臀位娩出一死男嬰（體重800g），胎盤(pán)粘連致密，人工剝離，胎盤(pán)為6cm×7cm×1cm，臍帶節(jié)段性蒼白，子宮底部有一3cm×3cm，征求意見(jiàn)后剝除�；颊呒覍倬芙^尸體解剖，手術(shù)順利，術(shù)后病檢提示：子宮腺肌瘤。
　　目前診斷：1.孕6產(chǎn)2孕29周產(chǎn)一死胎，臀位 2.早發(fā)型子癇前期 3.再次剖宮產(chǎn) 4.胎兒生長(zhǎng)受限 5.羊水過(guò)多 6.低蛋白血癥 7.子宮腺肌瘤
　　術(shù)后第6天患者夜間私自回家，次日患者家屬開(kāi)始拿著硝苯地平緩釋片的說(shuō)明書(shū)到醫(yī)院，說(shuō)醫(yī)院用錯(cuò)藥殺死了孩子，不聽(tīng)解釋，也不看我們拿出的第八版教科書(shū)。并不準(zhǔn)開(kāi)出院，要保留床位。
　　請(qǐng)問(wèn)教授：1.診治過(guò)程有哪些不當(dāng)之處，請(qǐng)指導(dǎo)。
　　          2.臨床用藥是按照教科書(shū)還是按照藥品說(shuō)明書(shū)用。
　　          3.此患者每天到病房叫罵我們?nèi)绾翁幚硗桩?dāng)。

　　馬慶良教授：此患者間斷服藥是不行的，應(yīng)該持續(xù)、規(guī)律服藥來(lái)調(diào)理血壓，一定不能繼續(xù)在家服藥，應(yīng)該收入病房住院治療。由于高血壓比較嚴(yán)重，無(wú)論是本身有慢性高血壓，還是妊高癥，一定要收入病房進(jìn)行系統(tǒng)治療。

　　解痙、降壓、利尿是基本的原則，但是該病人入院后的用藥只是降壓，沒(méi)有解痙和利尿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所使用的藥物中，硝苯地平緩釋片廠家說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明此藥是妊娠期禁用。如果教科書(shū)中寫(xiě)的此藥可以用，但是藥物廠家說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明是禁用的藥物，那么此藥應(yīng)該禁用。法律規(guī)定，廠家說(shuō)明書(shū)的法律效果強(qiáng)于教科書(shū)。如果藥物說(shuō)明書(shū)與教科書(shū)中標(biāo)明是否禁用有沖突，則可以與家屬協(xié)商，家屬同意后再使用，不然可以改用其他藥物。降壓可以改善胎盤(pán)血循環(huán)，解痙也可以改善一些，另外還需要利尿。如果家屬簽字完全違背了臨床的原則和醫(yī)生的意愿，醫(yī)生要跟醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，讓醫(yī)務(wù)科、婦保所甚至主管院長(zhǎng)跟家屬談。

　　患者最終結(jié)局是胎兒死亡，剖腹產(chǎn)之后發(fā)現(xiàn)臍帶階段性蒼白。雖然家屬不同意進(jìn)行胎兒的解剖，但是胎盤(pán)和臍帶完全可以送解剖進(jìn)行病理診斷。此患者病程中記錄羊水有3000ml，但不清楚真正的羊水是3000ml還是腹水加羊水是3000ml。因?yàn)榇嘶颊哂械偷鞍�，肯定�?huì)有腹水，所以應(yīng)該分別寫(xiě)明羊水和腹水量，羊水過(guò)多要考慮胎兒可能有畸形。

　　總之，此患者胎兒死亡原因是妊高癥，醫(yī)生原則上沒(méi)有用錯(cuò)藥，說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)明孕20周之內(nèi)是禁用，而孕20周以后是慎用，因此醫(yī)生根據(jù)患者情況可以酌情使用。總之，妊高癥的治療還是要強(qiáng)調(diào)效果，一定要把血壓降下來(lái)，并且可以適當(dāng)解痙和利尿。