患者：女性

年齡：28歲

就診：2024-03-16就診于龍巖紅房子?jì)D產(chǎn)醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)55天，反復(fù)陰道出血20天，伴下腹墜脹感。

2、現(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2024-01-19，2024-02-25開(kāi)始陰道少量出血，伴下腹墜脹感。2024-03-01在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診宮內(nèi)妊娠6周，因有抗磷脂綜合征、一次胎停育病史，反復(fù)陰道出血4天，伴下腹墜脹感，給予原研地屈孕酮片首劑口服40 mg，之后20 mg bid，以及阿司匹林口服、依諾肝素4000 U/d皮下注射、羥氯喹0.2 g bid口服治療。2024-03-16陰道出血量增多，色鮮紅，一天需要用衛(wèi)生棉三片，轉(zhuǎn)本院治療。

3、既往史：患者乙肝病毒攜帶者，“大三陽(yáng)”，乙肝病毒載量107 copies/ml，既往肝功能正常。2023年第一次妊娠，孕7+周胎停育，于外院檢查胎停育原因，確診抗磷脂綜合征。

4、月經(jīng)史： 既往月經(jīng)正常，5~7/28~30天，末次月經(jīng)2024-01-19。

5、婚育史：2023年孕7+周胎停育。

6、個(gè)人史：無(wú)抽煙、飲酒史。

7、家族史：無(wú)特殊。

8、體格檢查：血壓128/80 mmHg，呼吸18次/分，脈搏82次/分，體溫36.5°C。

9、專科檢查：外陰正常，陰道可見(jiàn)出血，宮頸正常。

10、輔助檢查

性激素檢查：HCG、雌二醇、孕酮

肝功能檢查：總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽汁酸

超聲檢查：

1、入院診斷（2024-03-16）：

先兆流產(chǎn)

不完全縱隔子宮

抗磷脂綜合征

宮腔積血，絨毛膜下血腫？

乙肝病毒攜帶者

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)、腹痛、陰道流血，既往病史。

b輔助檢查：HCG升高；經(jīng)陰道超聲檢查提示不完全縱膈子宮聲像、宮內(nèi)早孕、孕囊旁見(jiàn)絮狀回聲。

1、藥物治療

2024-03-01，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診宮內(nèi)妊娠6周，因有抗磷脂綜合征、一次胎停育病史，反復(fù)陰道出血4天，伴下腹墜脹感，給予原研地屈孕酮片首劑口服40 mg，之后20 mg bid，以及阿司匹林口服、依諾肝素4000 U/d皮下注射、羥氯喹0.2 g bid口服治療。

2024-03-16，患者陰道出血量增多，色鮮紅，一天需要用衛(wèi)生棉三片，轉(zhuǎn)本院治療。入院時(shí)檢查肝功能正常，血常規(guī)及凝血功能正常；抗心磷脂抗體IgM>100 mpl/ml，抗β2-糖蛋白抗體IgM 127.43 RU/ml，明顯升高。經(jīng)陰道超聲檢查提示左側(cè)孕囊4.6 cm*2.6 cm，胚芽1.3 cm，見(jiàn)心管搏動(dòng)，孕7周+4天，左側(cè)宮角見(jiàn)液性區(qū)1.2 cm*0.6 cm，右側(cè)宮角見(jiàn)液性區(qū)1.3 cm*0.6 cm。繼續(xù)服用原研地屈孕酮片20 mg bid，停阿司匹林和依諾肝素，加用黃體酮針肌注40 mg qd、活性葉酸片、滋腎育胎丸、阿托西班、免疫球蛋白靜滴；依諾肝素?fù)Q磺達(dá)肝癸鈉皮下注射qd，口服頭孢地尼6天預(yù)防感染，氨甲環(huán)酸靜滴3天。每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血、肝腎功能。

2024-03-22，患者陰道出血較前減少，但仍反復(fù)少量出血伴下腹墜脹感?；颊哂锌沽字C合征，在抗凝治療期間出現(xiàn)陰道出血、宮腔積液等情況，因此，治療上需要進(jìn)一步考慮“抗凝與出血”的平衡。建議復(fù)查血常規(guī)、凝血、血栓彈力圖、抗心磷脂相關(guān)抗體?？紤]增加免疫球蛋白、人粒細(xì)胞集落刺激因子、免疫抑制劑強(qiáng)的松、培塞利珠單抗、甲潑尼龍、甲強(qiáng)龍等，出血初期已經(jīng)停用阿司匹林?；颊呦狄腋尾《緮y帶者，“大三陽(yáng)”，乙肝病毒載量107 copies/ml，既往肝功能正常，權(quán)衡利弊，未使用免疫抑制劑強(qiáng)的松等。2024-03-22開(kāi)始靜滴免疫球蛋白8支、人粒細(xì)胞集落刺激因子隔天注射3次、磺達(dá)肝癸鈉隔天注射。

2024-03-29，患者陰道出血量增多，色鮮紅，不排除子宮解剖等綜合因素導(dǎo)致的陰道出血。予加大孕激素劑量，黃體酮針肌注60 mg qd，加大維生素C及氨甲環(huán)酸劑量，免疫球蛋白8支靜滴?；颊呔芙^使用免疫抑制劑強(qiáng)的松等，血止。

2024-04-09，患者孕11周+4天，肝酶開(kāi)始明顯升高，AST 66.4 U/L，ALT 108.8 U/L，予停用黃體酮針。

2024-04-16，患者孕12周+4天，AST 66.4 U/L，ALT 112.3 U/L，肝酶仍較高，予精簡(jiǎn)藥物，只使用原研地屈孕酮片20 mg bid、羥氯喹0.2 g bid、磺達(dá)肝癸鈉1支、多糖鐵膠囊1粒，暫時(shí)先不用保肝藥，7天復(fù)查肝功能。

2024-04-23，患者AST 58 U/L，ALT 109 U/L，肝酶開(kāi)始下降。

2024-04-29，患者AST 50.4 U/L，ALT 56.5 U/L。

2024-05-13，患者AST 31.7 U/L，ALT 46.5 U/L。

2024-05-27，患者孕17周+6天，復(fù)查胎兒超聲見(jiàn)宮腔積血消失。原研地屈孕酮片減量用至孕20周停藥，羥氯喹0.2g bid全孕期服用，磺達(dá)肝癸鈉用至孕36周，改用依諾肝素。

2024-06-17，患者AST 18.7 U/L，ALT 18.5 U/L，之后1個(gè)月復(fù)查一次，肝功能均正常。

孕28周開(kāi)始抗乙肝病毒治療，乙肝病毒載量降至104 copies/ml。

2024-10-11，因不完全縱膈子宮，患者孕38周擇期剖宮產(chǎn)一男活嬰，體重2950 g。

2、生活醫(yī)囑

保持健康的生活方式，包括合理飲食、充分休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)；提供必要的心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)身心健康。

2024-10-11，因不完全縱膈子宮，患者孕38周擇期剖宮產(chǎn)一男活嬰，體重2950 g，母子平安。

1、該病例先兆流產(chǎn)的可能原因

該病例孕早期先兆流產(chǎn)的潛在原因較多，涉及免疫失衡、Th1/Th2比值升高、子宮解剖等因素，不排除阿司匹林、低分子肝素治療因素，屬于綜合因素導(dǎo)致的陰道出血。

2、合并肝功能異常的先兆流產(chǎn)患者的藥物選擇

對(duì)于肝功能不佳的患者，應(yīng)避免使用損害肝臟的藥物及需要肝臟代謝的藥物，如不宜選擇黃體酮，因其生物利用度低，且有肝臟首過(guò)效應(yīng)。推薦使用地屈孕酮，其不通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)，不轉(zhuǎn)化為雌激素或雄激素，對(duì)肝功能不全的患者更為安全，是較好的孕激素支持治療選擇。美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）妊娠期藥物安全性分級(jí)，磺達(dá)肝癸鈉注射液屬于B級(jí)，其不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不影響肝功能，皮下給藥后能完全快速地吸收，絕對(duì)生物利用度達(dá)100%，64%~77%的藥物經(jīng)腎臟以原形排泄。

3、該病例的診療過(guò)程對(duì)臨床工作的啟示

對(duì)肝功能異?；颊叩谋Ｌブ委熜枰貏e謹(jǐn)慎，確保母嬰安全，以下是詳細(xì)的建議和綜合管理措施。

首先，避免使用損害肝臟的藥物。

其次，定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估。定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，如ALT、AST、總膽汁酸等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肝功能變化。定期復(fù)查血糖、肝功能、血壓等相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。關(guān)注免疫和感染因素。對(duì)于合并自身免疫疾病或感染如乙型肝炎的患者，需進(jìn)行相關(guān)檢查、會(huì)診，確保診斷準(zhǔn)確，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

必要時(shí)給予支持性治療，如保肝藥物的應(yīng)用，如熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿等，有助于穩(wěn)定病情。注意胃腸道和生殖道的微生態(tài)平衡，預(yù)防菌群失調(diào)及感染。

在某些情況下，如反復(fù)胚胎種植失敗或Th1/Th2比值升高，可考慮使用環(huán)孢素、他克莫司、培塞利珠單抗、甲潑尼龍、甲強(qiáng)龍等免疫抑制劑，但需謹(jǐn)慎評(píng)估其對(duì)孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

重視多學(xué)科協(xié)作，建議由產(chǎn)科醫(yī)生、肝病?？漆t(yī)生和感染科醫(yī)生共同參與，制定個(gè)性化的治療方案。

調(diào)整生活方式，建議患者保持健康的生活方式，包括合理飲食、適度運(yùn)動(dòng)和充分休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。提供必要的心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒，促進(jìn)身心健康。

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與患者及家屬密切溝通，使患者了解治療計(jì)劃的可能風(fēng)險(xiǎn)和效果，以及在出現(xiàn)肝功能異常時(shí)立即采取的措施。

病例提供醫(yī)生

王謹(jǐn) 主任醫(yī)師