患者：女性

年齡：24歲

就診：2024-04-10就診于福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院

1、主訴：停經(jīng)9周，陰道出血1天多。

2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-02-07，停經(jīng)30余天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，停經(jīng)6周時(shí)超聲檢查提示宮內(nèi)早孕；停經(jīng)9周時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少，色鮮紅，無腹痛等不適。

3、既往史：無特殊。

4、月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)律，5~7/21~25天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2024-02-07。

5、生育史：0-0-0-0。

6、個(gè)人史：否認(rèn)外傷史，無藥物及食物過敏史。

7、家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。

8、體格檢查：血壓102/62 mmHg，呼吸18次/分，脈搏76次/分，體溫36.2°C；體重指數(shù)（BMI）17.63 kg/m²。

9、?？茩z查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸正常，其他無異常。

10、輔助檢查

血常規(guī)及生化檢查（2024-04-10）：血象及炎癥指標(biāo)大致正常。

激素檢查（2024-04-10）：β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）157996 mlU/ml，孕酮36.7 ng/ml，雌二醇1829.99 pg/ml。

婦科超聲檢查（2024-04-10）：宮內(nèi)早孕，胚胎存活，宮腔少量積液，范圍約19 mm*10 mm*16 mm。

1、初步診斷：宮內(nèi)早孕、先兆流產(chǎn)、宮腔積液。

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)9周，陰道出血。

b輔助檢查：β-HCG升高，超聲檢查提示宮內(nèi)早孕、宮腔積液。

1、藥物治療：口服葉酸0.4 mg qd，口服原研地屈孕酮10 mg Q8h。

2、生活醫(yī)囑：繼續(xù)補(bǔ)充葉酸，加強(qiáng)營養(yǎng)；注意休息，避免勞累和過度活動(dòng)；調(diào)暢情志，保持心理健康，保證睡眠；避免接觸有毒有害物質(zhì)和寵物；慎用藥物，若必須使用，則需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。注意陰道出血、腹痛、陰道流液等情況，如有異常，及時(shí)就診。

患者使用原研地屈孕酮7天后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)口服地屈孕酮10 mg Q8h保胎治療至停經(jīng)16⁺⁵周停藥。

停經(jīng)12⁺⁶周超聲檢查（2024-05-07）：宮內(nèi)單活胎，胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT）正常，宮腔積液，范圍約59 mm*10 mm。

其他實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-05-07）：D-二聚體0.12 mg/L，凝血功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。

2024-05-22進(jìn)一步完善免疫功能檢查。自身免疫指標(biāo)：抗核抗體陽性（1:320），致密顆粒陽性；蛋白S：16.8%；抗β2糖蛋白：10 RU/ml；抗心磷脂抗體：IgG 1.5 GPLU/ml，IgM 1.6 GPLU/ml。遂加用羥氯喹0.2 g bid、達(dá)肝素鈉5000 IU qd治療。

停經(jīng)16⁺⁵周中孕期超聲檢查（2024-06-03）：宮腔積液25 mm*6.8 mm。

停經(jīng)23⁺¹周中孕期超聲檢查：宮腔積液吸收。

1、該例患者先兆流產(chǎn)的可能原因及機(jī)制

宮腔積液實(shí)際上是絨毛膜下出血（血腫），考慮與胎盤邊緣血管出血有關(guān)，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，造成絨毛膜板與其下方的蛻膜之間分離。大多數(shù)的絨毛膜下出血病因不明確，可能與輔助生殖技術(shù)、存在自身抗體、使用抗凝藥物、子宮畸形、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史及宮腔感染有關(guān)。

2、對合并宮腔積液的先兆流產(chǎn)患者，如何選擇治療方案？

目前絨毛膜下血腫患者的治療主要以隨訪血腫大小及位置、減輕孕婦癥狀、預(yù)防孕婦及胎兒并發(fā)癥為主。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血腫大小、演變情況、既往流產(chǎn)史以及是否合并自身免疫性疾病等，綜合考慮制定個(gè)體化的治療方案。

孕激素支持：對于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠、輔助生殖助孕患者，給予孕激素支持既能促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，松弛子宮平滑肌，改善子宮血液供應(yīng)，也能促進(jìn)母胎界面的免疫耐受，預(yù)防胚胎排異反應(yīng)。

免疫調(diào)節(jié)：存在自身免疫問題的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，根據(jù)病情調(diào)整抗凝藥物使用，還可以加用羥氯喹、強(qiáng)的松、免疫球蛋白等。

抗凝治療：避免濫用阿司匹林及低分子肝素，需要明確病因，進(jìn)行有指征用藥。

宮縮抑制劑：絨毛膜下血腫增大可能刺激宮縮，需要適量使用孕激素或間苯三酚，不需要加用太多宮縮抑制劑。

抗感染：注意篩查感染因素，必要時(shí)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。

心理支持：治療過程中心理支持非常重要。有些絨毛膜下血腫可能不需要特殊處理，定期監(jiān)測即可。有些有癥狀的患者非常緊張，故心理治療非常關(guān)鍵。

其他：預(yù)防嚴(yán)重的咳嗽及便秘，禁止同房等。

3、該病例診療對臨床工作的啟示

全面評估病因

先兆流產(chǎn)的病因具有多樣性，涵蓋機(jī)械性損傷、胎盤發(fā)育異常、胚胎染色體異常、自身免疫與凝血功能異常等。臨床工作中不能僅關(guān)注血腫大小和流產(chǎn)癥狀，需全面排查可能病因，如進(jìn)行凝血功能、免疫指標(biāo)、染色體檢查等，以精準(zhǔn)找到根源，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

對于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史或輔助生殖助孕的患者，更要警惕血液高凝狀態(tài)和免疫紊亂導(dǎo)致的可能。

個(gè)體化制定治療策略

對這樣的患者，不能盲目止血，要兼顧凝血與免疫功能調(diào)節(jié)。例如，對于高凝狀態(tài)下的絨毛膜下血腫孕婦，使用低分子肝素等抗凝藥物可以預(yù)防微血栓形成，但需注意防止藥物過量引起的出血性并發(fā)癥。

應(yīng)采取個(gè)體化治療方案。根據(jù)血腫大小、是否有陰道出血或腹痛等癥狀、孕周以及患者既往病史等綜合判斷。如血腫較小且無并發(fā)癥，以超聲隨訪為主；如癥狀明顯，則需積極藥物干預(yù)。合理使用藥物，孕激素制劑如地屈孕酮不僅有止血效果，還能調(diào)節(jié)免疫平衡；宮縮抑制劑可以緩解腹痛等宮縮癥狀。此外，中醫(yī)中藥在化瘀止血、補(bǔ)腎安胎方面有獨(dú)特優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療可以提高療效。

加強(qiáng)監(jiān)測與護(hù)理

超聲監(jiān)測至關(guān)重要，可動(dòng)態(tài)觀察血腫大小、形態(tài)及位置變化，幫助判斷預(yù)后，及時(shí)調(diào)整治療方案。

關(guān)注患者心理狀態(tài)?；颊咄驌?dān)心流產(chǎn)而焦慮，過度焦慮會(huì)影響內(nèi)分泌等，不利于病情恢復(fù)，要給予心理支持和疏導(dǎo)。

叮囑患者避免增加腹壓的行為，如劇烈咳嗽及便秘等，防止血腫增大。

病例提供醫(yī)生

林靚 主任醫(yī)師