先兆流產(chǎn)是妊娠期最常見的一種并發(fā)癥，高達(dá)20%~25%的孕婦在妊娠早期可能出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀，其中近一半出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的患者最終流產(chǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。對(duì)于此類患者，及時(shí)有效的治療是繼續(xù)妊娠的關(guān)鍵。在本期的優(yōu)秀病例分享中，衢州市人民醫(yī)院吳敏云主任醫(yī)師為大家?guī)砹艘焕湫桶咐?/span>


基本信息


患者：女性

年齡：34歲

就診：2024-05-01就診于衢州市人民醫(yī)院


病史采集


1、主訴：停經(jīng)52天測(cè)HCG升高，停經(jīng)54天少量陰道流血半天。


2、現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2024-03-08，2024-04-10同房，停經(jīng)52天（2024-04-29）測(cè)血絨毛膜促性腺激素（HCG）升高至916.47 mIU/ml，停經(jīng)54天（2024-05-01）發(fā)現(xiàn)少量陰道流血，無下腹痛、肛門墜脹、無腰酸等不適?；颊哂袃纱尾涣荚挟a(chǎn)史，2024-01-04行抗心磷脂抗體測(cè)定陰性；2024-01-03行抗核抗體譜測(cè)定，抗核抗體417.00 AU/ml，抗SS-B抗體弱陽性，抗SSA/Ro52抗體弱陽性，抗SSA/Ro60抗體陽性，2024.02復(fù)查上述抗體仍陽性。風(fēng)濕免疫科就診予口服強(qiáng)的松、羥氯喹、阿司匹林治療1月余，自行停藥2個(gè)月左右。


3、既往史：有口腔潰瘍病史，無口干眼干，無皮疹，無關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)。


4、月經(jīng)史：月經(jīng)規(guī)則，周期37~40天，近半年來周期30天，經(jīng)期6天，經(jīng)量正常，無痛經(jīng)。


5、生育史：1-0-1-1，2021-05停經(jīng)50天時(shí)胚胎停育（具體不詳）行清宮術(shù)，未送胚胎染色體檢查；2023-01生化妊娠一次。


6、個(gè)人史：否認(rèn)外傷史，無藥物及食物過敏史。


7、家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。


8、體格檢查：血壓126/61 mmHg，呼吸16次/分，脈搏62次/分，體溫36.2°C，腹軟，無壓痛。


9、?？茩z查：外陰無殊，陰道暢，宮頸未見活動(dòng)性出血，內(nèi)診未查。


10、輔助檢查

激素檢查（2024-04-29）：HCG 916.47 mlU/ml，孕酮13.04 ng/ml。


子宮動(dòng)脈血流超聲檢查（2024-02-10）：左側(cè)子宮動(dòng)脈PI：2.52，RI：0.87，S/D：7.7；右側(cè)子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙诩巴砥谘黝l譜消失。


診斷

 

1、初步診斷：先兆流產(chǎn)、不良孕產(chǎn)史、結(jié)締組織病。

     

2、診斷依據(jù)：

a病史：停經(jīng)54天陰道出血，兩次不良孕產(chǎn)史，抗核抗體陽性病史。

b輔助檢查：HCG升高，超聲檢查子宮動(dòng)脈血流異常。


治療


2024-04-29：口服強(qiáng)的松10 mg qd，皮下注射依諾肝素鈉0.4 ml qd，口服原研地屈孕酮10 mg bid，口服阿司匹林75 mg qd，口服羥氯喹200 mg qd。


2024-05-02：皮下注射依諾肝素鈉0.6 ml qd，口服原研地屈孕酮10 mg tid，其余藥物同前。


2024-05-07：口服原研地屈孕酮20 mg bid，其余藥物同前；建議加重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，患者拒絕。


2024-05-29：肌肉注射黃體酮20 mg qd，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子100 μg隔日一次，靜脈注射間苯三酚40 mg共1周，口服屈他維林80 mg bid共2周；口服羥氯喹200 mg bid，停用阿司匹林，繼續(xù)口服強(qiáng)的松10 mg qd、皮下注射依諾肝素鈉0.6 ml qd、口服原研地屈孕酮20 mg bid。


2024-07-04：孕20周改口服羥氯喹100 mg bid，孕中后期至孕35周繼續(xù)口服阿司匹林75 mg qd；孕期及產(chǎn)后6周口服羥氯喹100 mg bid及皮下注射依諾肝素鈉0.6 ml qd（剖宮產(chǎn)術(shù)停藥2天）。


生活醫(yī)囑：補(bǔ)充葉酸，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)暢情志，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免性生活，定期復(fù)查。


開始治療后患者反復(fù)間斷或持續(xù)淋漓少量陰道流血1個(gè)月，2024-05-31陰道流血增多，色紅，濕透半條衛(wèi)生巾，之后流血明顯減少，少量淋漓，陰道流血持續(xù)至2024-06-20停止；2024-07-01少許流血1次，余無不適。


隨訪


激素檢查（2024-05-02）：HCG 2840.64 mlU/ml，孕酮10.45 ng/ml。


激素檢查（2024-05-07）：HCG 12025.12 mlU/ml，雌二醇379 pg/ml。


其他實(shí)驗(yàn)室檢查（2024-05-07）：D-二聚體0.12 mg/L，凝血功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。


經(jīng)陰道超聲檢查（2024-05-07）：子宮前位，形態(tài)飽滿，子宮前后肌壁對(duì)稱，未見異常回聲；宮內(nèi)可見一個(gè)大小約1.3 cm*0.7 cm*0.9 cm的孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊，未見明顯胚芽組織及原始心搏。宮頸形態(tài)大小正常，內(nèi)部回聲未見明顯異常，血流未見明顯異常。雙卵巢可見，左卵巢旁可見大小約0.8 cm*0.6 cm的囊性暗區(qū)，邊界清，內(nèi)透聲可，右附件區(qū)未探及明顯異?；芈暋Ｗ訉m動(dòng)脈血流超聲檢查，示雙側(cè)動(dòng)脈舒張期血流頻譜消失。


經(jīng)陰道超聲檢查（2024-05-14）：宮內(nèi)可見一個(gè)大小約2.1 cm*1.8 cm*1.5cm的孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽組織（長(zhǎng)約0.39 cm）及原始心搏。


經(jīng)陰道超聲檢查（2024-05-25）：宮內(nèi)可見一個(gè)大小約3.2 cm*4.1 cm*1.4cm的孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽組織（長(zhǎng)約1.7 cm）及原始心搏。雙卵巢可見，大小及形態(tài)未見異常，雙附件區(qū)未探及明顯異?；芈暋?/p>


子宮動(dòng)脈血流超聲檢查（2024-06-01）：左側(cè)子宮動(dòng)脈PI：2.40，RI：0.89，S/D：9.00；右側(cè)子宮動(dòng)脈舒張末期血流頻譜消失。


產(chǎn)科超聲檢查（2024-07-01）：胎位可變，胎動(dòng)可及，雙頂徑長(zhǎng)約3.1 cm，頭圍約11.7 cm， 股骨長(zhǎng)徑約1.7 cm，腹圍約9.7 cm，胎心率約138次/分，律齊。胎盤位于子宮體前壁為主，0級(jí)，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口；羊水平段3.9 cm。


子宮動(dòng)脈血流超聲檢查（2024-7-20）：左側(cè)子宮動(dòng)脈PI：1.67，RI：0.76，S/D：4.11；右側(cè)子宮動(dòng)脈PI：2.07，RI：0.83，S/D：5.97。


患者在孕35周后回到當(dāng)?shù)?，孕足月于?dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。


診療體會(huì)


該患者的先兆流產(chǎn)考慮由免疫異常引起，機(jī)制是由于自身抗體攻擊胚胎及胎盤組織。


患者使用地屈孕酮，目的在于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、減輕免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的排斥反應(yīng)，同時(shí)改善子宮內(nèi)膜環(huán)境和減少子宮收縮，予以黃體支持維持妊娠。


回顧該病例的診療經(jīng)過，強(qiáng)調(diào)積極治療免疫系統(tǒng)疾病，孕前規(guī)范治療調(diào)節(jié)免疫因素；聯(lián)合風(fēng)濕免疫科會(huì)診，調(diào)整藥物用法用量，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，爭(zhēng)取患者的支持和配合。


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病例提供醫(yī)生

吳敏云 主任醫(yī)師



衢州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)青年委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌學(xué)會(huì)青年委員、浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)委員、衢州市醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)委員；衢州市生殖專家?guī)斐蓡T。

2002年畢業(yè)于溫州醫(yī)科大學(xué)，2012年于浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院進(jìn)修生殖內(nèi)分泌（不孕不育）及宮腹腔鏡手術(shù)，2016年于江西省婦幼保健院進(jìn)修輔助生殖技術(shù)。擅長(zhǎng)輔助生殖技術(shù)（不孕不育、促排卵、人工授精等）及疑難病例保胎、宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及產(chǎn)科危重癥病例搶救等。