患者：女性

年齡：35歲

就診：2024-05-04就診于溫州市中醫(yī)院

1、主訴：胚胎移植后出現腰酸不適、小腹隱痛半天。

2、現病史：因多囊卵巢綜合征（PCOS）導致排卵障礙引起不孕，2024-04-26外院行胚胎移植助孕治療，植入D3凍融胚胎2枚，術后予黃體支持治療；1天前患者在家中自測尿妊娠試驗弱陽性，半天前無明顯誘因出現腰酸不適、小腹隱痛，無陰道出血，無腹瀉。

3、既往史：發(fā)現“PCOS”5年余，未特殊治療；發(fā)現“胰島素抵抗”7個月，現長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5 g bid”改善胰島素抵抗；發(fā)現“甲狀腺功能減退癥”3月余，現餐前口服“左甲狀腺素鈉片50 μg qd”調節(jié)甲狀腺功能。

4、月經史：平素月經欠規(guī)則，地屈孕酮片作用下周期30~40天，經期7天，末次月經2024-04-06，量色質如前。

5、婚育史：0-0-2-0，23歲結婚，配偶健康，2017年自然妊娠，孕2月因胎停育行藥物流產；之后曾行3次體外受精-胚胎移植治療，但未著床；2022年胚胎移植術后孕2月因“胚胎發(fā)育異?！毙兴幬锪鳟a。

6、個人史：出生并長期生活于本地，健康情況一般，無其他病史及不良生活習慣。

7、家族史：父母健在，兄弟姐妹體健，否認有高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、先天發(fā)育異常、精神病等遺傳傾向的家族史，否認兩系III級有遺傳性疾病。

8、體格檢查：血壓103/57 mmHg，呼吸20次/分，脈搏93次/分，體溫36.7°C。神清，精神可，甲狀腺不腫大，兩肺呼吸音清，未及啰音，心律齊，未及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)叩擊痛陰性；雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查無殊；舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。

9、?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，其他無特殊。

10、輔助檢查

激素檢查（2024-05-04）：血HCG 18.8 mIU/ml。

其他實驗室檢查（2023-12-08）：

狼瘡抗凝物（LA）比值：1.07；磷脂抗體：陰性；抗核抗體相關檢測：陰性。

三碘甲狀腺原氨酸1.92 nmol/L，甲狀腺素123.0 nmol/L，促甲狀腺素3.880 μIU/ml，游離三碘甲狀腺原氨酸4.6 pmol/L，游離甲狀腺素14.8 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體105.00 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶抗體40.20 IU/ml（↑），甲狀腺球蛋白0.9 ng/ml。

NK細胞占比12.98%。

1、初步診斷：輔助生殖后宮內早孕、先兆流產、妊娠合并PCOS、甲狀腺功能減退癥、胰島素抵抗、易栓癥、復發(fā)性流產。

2、診斷依據：

a病史：胚胎移植后出現腰酸不適、小腹隱痛半天，既往疾病及治療史。

b輔助檢查：血β-HCG升高，超聲檢查提示宮內早孕可能、子宮動脈血流阻力高。

1、藥物治療：強的松片10 mg po qd，原研地屈孕酮片20 mg po bid，黃體酮針40 mg im qd，阿司匹林腸溶片100 mg po qod，西地那非片25 mg pv qd，達肝素鈉針5000U ih qd，環(huán)孢素軟膠囊50 mg po q12h，戊酸雌二醇片4 mg po bid，左甲狀腺素鈉片餐前50 μg po qd，二甲雙胍片0.5 g po bid，甲鈷胺片0.5 mg po qd，葉酸片0.4 mg po bid。

2、生活醫(yī)囑：注意休息，忌辛辣發(fā)物，調暢情志，定期復查。

患者治療7天后癥狀好轉，后繼續(xù)使用原研地屈孕酮60天。

定期復查血性激素及產科超聲檢查，提示胚胎發(fā)育良好。

復查血性激素：

2024-05-06，HCG：54.9 mIU/ml，E2：1008 pmol/L，P：57.4 nmol/L

2024-05-08，HCG：126.0 mIU/ml，E2：1024 pmol/L，P：66.1 nmol/L

2024-05-10，HCG：294.0 mIU/ml，E2：1002 pmol/L，P：52.1 nmol/L

2024-05-13，HCG：1204.0 mIU/ml，E2：1357 pmol/L，P：47.5 nmol/L

2024-05-15，HCG：2793.0 mIU/ml，E2：1527 pmol/L，P：46.4 nmol/L

2024-05-17，HCG：5390.0 mIU/ml，E2：1616 pmol/L，P：49.7 nmol/L

2024-05-20，HCG：11190.0 mIU/ml，E2：1433 pmol/L，P：47.6 nmol/L

2024-05-23，HCG：21413.0 mIU/ml，E2：1520 pmol/L，P：48.3 nmol/L

2024-05-27，HCG：36155.0 mIU/ml，E2：2206 pmol/L，P：57.7 nmol/L

超聲檢查（2024-05-15）：子宮前位，形態(tài)尚規(guī)則，宮體大小53 mm*43 mm*50 mm，肌層內部回聲尚均勻，內膜厚11 mm；宮腔內見大小6 mm*3 mm*6 mm局限性液性暗區(qū)，內未見卵黃囊及胚芽回聲；兩側卵巢顯示清晰，大小正常，附件區(qū)未見明顯異常回聲。左子宮動脈舒張期有切跡，動脈峰值流速95 cm/s，RI：0.84，PI：2.02，S/D：6.21；右子宮動脈舒張期有切跡，動脈峰值流速31 cm/s，RI：0.89，PI：2.75，S/D：9.29。檢查結論：宮腔內局限性液性暗區(qū)，宮內早孕可能；子宮動脈血流阻力高。

超聲檢查（2024-05-22）：宮腔內可見妊娠囊回聲，大小23 mm*10 mm*24 mm，壁清，規(guī)則，囊內可見胚芽回聲，長約4 mm，可見原始心管搏動；兩側卵巢顯示清晰，大小正常，附件區(qū)未見明顯異?；芈?。左子宮動脈峰值流速78 cm/s，RI：0.87，PI：2.23，S/D：7.82；右子宮動脈峰值流速20 cm/s，RI：0.92，PI：2.54，S/D：11.92。檢查結論：宮內早孕（約孕6周）。

超聲檢查（2024-05-29）：宮腔內可見妊娠囊回聲，大小24 mm*12 mm*36 mm，壁清，規(guī)則，囊內可見胚芽回聲，長約10 mm，可見原始心管搏動；兩側卵巢顯示清晰，大小正常，附件區(qū)未見明顯異?；芈?。左子宮動脈峰值流速90 cm/s，RI：0.88，PI：2.3，S/D：8.6；右子宮動脈峰值流速42 cm/s，RI：0.81，PI：1.84，S/D：5.3。檢查結論：宮內早孕（約孕7周）。

繼續(xù)隨訪，現患者已孕32周余，定期外院產檢提示胎兒發(fā)育良好。

1、該病例先兆流產的高危因素

這是一例病情復雜、治療過程曲折的不孕癥輔助生殖后先兆流產的患者。患者合并多種先兆流產的高危因素，包括胚胎移植、PCOS、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退癥、易栓癥等，且患者之前反復胚胎移植失敗，有兩次不良妊娠史。

該病例本次移植凍融胚胎，同時患有PCOS、胰島素抵抗，容易出現黃體功能不足而增加流產風險?；颊哂屑谞钕俟δ軠p退癥病史，若孕期甲狀腺功能控制不理想，也可能導致流產。此外，患者子宮動脈血流阻力高，容易影響胚胎發(fā)育而引起流產。

2、胚胎移植術后先兆流產患者的治療原則

2021年我國孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南指出，輔助生殖技術（ART）助孕患者中黃體功能不足的發(fā)生率高，使用黃體酮類、hCG、雌激素及GnRH-a等行黃體支持已經成為ART助孕中重要的治療手段。其中黃體酮類是目前用于黃體支持的主要孕激素。

因此，對胚胎移植術后的先兆流產患者，要重視黃體支持治療，且胚胎移植術后患者容易出現陰道出血等癥狀，要重視預防宮縮，穩(wěn)定子宮內環(huán)境，從而達到保胎目的。

3、該病例對臨床工作的啟示

該患者合并多種流產高危因素，而且有兩次不良妊娠史，診斷復發(fā)性流產。我國2022年復發(fā)性流產病因檢查專家共識指出，建議對2次及2次以上復發(fā)性流產患者進行流產病因全面系統(tǒng)的篩查，針對復發(fā)性流產的可變病因酌情進行復查，制定針對性的治療方案，防止再次妊娠丟失，以改善妊娠結局。

臨床對此類患者要重視孕前尋找病因，預培其損，提前對可能引起流產的病因進行處理。復發(fā)性流產的常見病因包括解剖結構異常、遺傳學因素、內分泌因素、免疫因素、易栓癥、感染因素、其他不良因素、男性因素等。該患者合并內分泌異常、免疫功能異常、易栓癥等問題，均已對癥提前用藥，且孕后重視保胎治療，保胎周數要超過既往流產孕周數2周以上。

復發(fā)性流產患者再次妊娠屬于高危妊娠，以成功活產為終極目標，除了以上治療外，妊娠期的監(jiān)測和管理也非常重要。妊娠早期定期檢查血清hCG以反映早期胚胎活性，行超聲檢查判斷宮內妊娠及胎兒存活的情況。故建議密切追蹤患者孕期的情況，醫(yī)患配合，爭取平安度過孕期，順利分娩。

病例提供醫(yī)生

陳湘宜 副主任中醫(yī)師