編者按

盆腔膿腫是育齡期女性常見急癥之一，主要包括輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫（TOA）及急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫繼發(fā)感染導(dǎo)致的盆腔膿腫相對(duì)少見，北京協(xié)和醫(yī)院冷金花教授將結(jié)合兩個(gè)病例和大家分享了臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

談到卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，浮現(xiàn)在大家腦海中的印象是盆腔臟器粘連、解剖不清楚、影響卵巢儲(chǔ)備功能等詞匯。其實(shí)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫也可以發(fā)生破裂和惡變，發(fā)生感染，但這些經(jīng)常被我們所忽略。

盆腔膿腫的典型表現(xiàn)有發(fā)燒、急腹癥、盆腔包塊、血白細(xì)胞升高等，嚴(yán)重的時(shí)候可能會(huì)發(fā)生敗血癥，甚至感染性休克危及生命。盆腔膿腫引起的并發(fā)癥很多，除了近期并發(fā)癥還有遠(yuǎn)期的病發(fā)癥，如慢性盆腔痛、盆腔粘連和不孕等。有報(bào)道，盆腔膿腫的發(fā)生率在2.3%~20%，子宮內(nèi)膜異位囊腫相關(guān)的膿腫相對(duì)少見，發(fā)病率為2.3%~3.5%不等，會(huì)伴有嚴(yán)重的盆腔臟器粘連、卵巢組織破壞，因此應(yīng)該受到大家的重視。

病例一

患者32歲，已婚未孕，因“下腹痛伴發(fā)熱半月”就診。

現(xiàn)病史：痛經(jīng)5年，VAS評(píng)分9~10分，下腹痛伴發(fā)熱半月，體溫達(dá)38.5度，血白細(xì)胞13.25*10⁹/L。

體格檢查：下腹壓痛、反跳痛；盆腔檢查子宮稍大、不活動(dòng)；右側(cè)囊性包塊10 cm，不活動(dòng)，有觸痛，考慮卵巢囊腫破裂、盆腔炎可能性大。

超聲檢查：右附件區(qū)無回聲5.9 cm*3.7 cm，提示右卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

生化檢查：CA125，68.9 U/ml。

處理：給予靜脈頭孢美唑+甲硝唑抗感染3天，癥狀緩解。

復(fù)查：1周后再次出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，體溫達(dá)40度，血白細(xì)胞10.86*10⁹/L。

診療：給予厄他培南+甲硝唑抗感染2周。

隨訪：熱峰逐漸下降，但仍有發(fā)熱，超聲提示子宮右后方可見無回聲區(qū)11.1 cm*8.8 cm*7.2 cm。

后續(xù)處理：考慮保守治療效果欠佳，擬手術(shù)剔除卵巢囊腫。術(shù)中可見盆腔粘連嚴(yán)重，右附件組織水腫，輸卵管明顯擴(kuò)張，卵巢粘連于盆腔壁；分離粘連時(shí)膿液留出，子宮直腸窩充血。

治療體會(huì)：子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)比較困難，因粘連嚴(yán)重，增加出血的幾率，感染讓囊腫剔除難度增加。

病例二

患者35歲，已婚未孕。

現(xiàn)病史：痛經(jīng)12年，VAS評(píng)分6~7分，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊7年，右卵巢囊腫7年，囊腫直徑由4 cm逐漸增大至8 cm，考慮盆腔囊腫可能。曾使用GnRHa治療后囊腫明顯縮小。1年前于外院行囊腫穿刺，間斷出現(xiàn)經(jīng)期低熱。

婦科檢查：子宮稍大，活動(dòng)差，盆腔右側(cè)可及囊性粘連包塊8 cm，活動(dòng)差，雙側(cè)宮骶帶增粗，輕觸痛。

超聲檢查：右附件區(qū)見無回聲7.9 cm*6.1 cm*5.6 cm，與子宮周圍組織粘連，分界不清，內(nèi)見后壁分離，無回聲區(qū)內(nèi)充滿細(xì)點(diǎn)狀回聲。

生化檢查：CA125，197.5 U/ml。

臨床診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。

治療：手術(shù)治療，術(shù)前給予6針GnRHa，后復(fù)查CA125降至14.9 U/ml。

術(shù)中處理：術(shù)中可見盆腔組織粘連嚴(yán)重，先分離粘連，恢復(fù)解剖；囊液粘稠，卵巢組織破壞嚴(yán)重，遂切除右側(cè)附件。術(shù)中需要注意止血，可以用止血粉劑均勻噴撒在組織表面。

病例分析

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是盆腔膿腫的危險(xiǎn)因素，尤其是IIIV期和IV期的子宮內(nèi)膜異位癥患者。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫發(fā)生感染的主要原因

（1）囊腫內(nèi)陳舊血液可能是病原體的良好培養(yǎng)基

（2）囊腫囊壁比較薄弱，容易受到細(xì)菌侵襲

（3）盆腔免疫功能受損

導(dǎo)致盆腔膿腫的其他高危因素

（1）曾經(jīng)做過子宮內(nèi)膜異位癥囊腫穿刺或者囊腫自發(fā)破裂過

（2）下生殖道感染

（3）輔助生殖取卵

診療要點(diǎn)

1、重視內(nèi)異癥病史，如卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺、輔助生殖取卵或囊腫破裂；

2、警惕典型的臨床三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱（體溫大于38.5度）、盆腔包塊；

3、盆腔包塊穿刺出咖啡色膿液或手術(shù)可明確診斷，病原菌檢查可指導(dǎo)抗菌素用藥；

4、感染急性期抗炎治療，可使用靜脈廣譜抗生素，足量足療程；

5、抗生素治療的同時(shí)穿刺引流，可以控制感染，防止擴(kuò)散，協(xié)助明確診斷，還可以擇期手術(shù)，有部分患者可以免除手術(shù)；

6、如感染控制不住，病情惡化或反復(fù)發(fā)作；急性炎癥消退，包塊還持續(xù)存在；藥物治療后病情進(jìn)展或者復(fù)發(fā)，這些情況需要手術(shù)治療；

7、手術(shù)治療時(shí)需要綜合患者年齡、生育需求、病情變化及發(fā)病率等，選擇合適的手術(shù)方式。

冷金花教授

北京協(xié)和醫(yī)院

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)常委。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)內(nèi)異癥專業(yè)委員會(huì)主委。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)婦科微創(chuàng)專委會(huì)副主委、腹腔鏡組組長。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科分會(huì)婦科內(nèi)鏡學(xué)組副組長。中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)與婦幼保健分會(huì)副會(huì)長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)婦科專委會(huì)副主委。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)加速康復(fù)外科（ERAS）專業(yè)委員會(huì)副主委。衛(wèi)計(jì)委婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)專家組成員、衛(wèi)計(jì)委四級(jí)內(nèi)鏡中心主任。中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)婦科專委會(huì)專家委員。多個(gè)核心雜志常務(wù)編委或者編委。

臨床工作以子宮內(nèi)膜異位癥的診治及婦科腹腔鏡手術(shù)見長。承擔(dān)及完成多項(xiàng)課題包括國家自然科學(xué)基金資助的“子宮內(nèi)膜異位癥人體組織模型構(gòu)建及粘附機(jī)制研究”、“子宮內(nèi)膜異位癥疼痛神經(jīng)解剖機(jī)制和信號(hào)傳導(dǎo)通路的研究”、 “ 腹膜間皮細(xì)胞和T-GFβ/Smad信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)異常在內(nèi)異癥粘連發(fā)生中的作用研究”、“子宮內(nèi)膜異位癥在位和異位內(nèi)膜MicroRNA表達(dá)差異研究”以及多項(xiàng)省部級(jí)課題的基礎(chǔ)研究。負(fù)責(zé)科技部國家科技“十一五”支撐計(jì)劃“婦科微創(chuàng)手術(shù)規(guī)范化診治”的研究和衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科“子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥早期診斷和腹腔鏡治療的臨床研究”以及“子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥規(guī)范化治療的臨床研究”。2017年作為首席承擔(dān)科技部國家重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目“子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制及臨床防治的研究”

曾獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，北京市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)，衛(wèi)生部恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)，華夏醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)及中華醫(yī)學(xué)科技三等獎(jiǎng)。2016年獲全國婦幼科技成果獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。

近5年在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇。

聲明：本文由婦產(chǎn)科在線獨(dú)家采編，經(jīng)專家審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源。