盡管產(chǎn)科急診的情況并不多，但急診處置直接影響醫(yī)療緊急情況下母胎的院前管理，特別在院際轉(zhuǎn)診時。一些產(chǎn)科緊急情況較嚴(yán)重，可能危及母胎生命，因此初始的醫(yī)療干預(yù)至關(guān)重要。近期，法國多個學(xué)會合作，共同編寫了急診醫(yī)學(xué)中緊急產(chǎn)科情況管理指南，以期更好地指導(dǎo)產(chǎn)科臨床實踐。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科   

一、指南制定的方法

指南編委會邀請了來自法國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會（SFMU）、法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會（SFAR）和法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（CNGOF）的24名專家，采用分級方法評估文獻(xiàn)中的證據(jù)水平，一些證據(jù)不足的建議沒有評級。

指南涉及8個領(lǐng)域，包括即將分娩、產(chǎn)后出血（預(yù)防和管理）、難免早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、創(chuàng)傷、影像學(xué)、心肺驟停和急診產(chǎn)科培訓(xùn)。對每個領(lǐng)域，專家小組提出問題，進(jìn)行廣泛的文獻(xiàn)檢索。根據(jù)評分對文獻(xiàn)進(jìn)行分析并制定建議。

SFMU/SFAR/CNGOF專家組共發(fā)布了15項關(guān)于產(chǎn)科緊急情況管理的建議，經(jīng)過兩輪投票和幾次修正，幾乎所有的建議都達(dá)成了一致意見；只有兩個領(lǐng)域（心肺驟停和院際間轉(zhuǎn)診），無法提出一致建議。應(yīng)用這些建議時，要求急診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)自己的判斷，充分考慮其專業(yè)知識和所在機(jī)構(gòu)的特殊性，決定最適合患者情況的干預(yù)方法。

二、推薦的領(lǐng)域和具體建議

領(lǐng)域1：即將分娩

問題1：在臨產(chǎn)孕婦中，哪些臨床體征可以預(yù)測即將分娩？

R1.1.1：對于已經(jīng)臨產(chǎn)的孕婦，指南建議重點聚焦在以下因素：經(jīng)產(chǎn)婦、既往的快速或非住院的分娩史、規(guī)律和有痛的宮縮、屏氣用力感覺。這些因素可預(yù)測分娩的緊迫性。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

R1.1.2：如果疑似即將在入院前分娩，在有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生或助產(chǎn)士）在場的情況下，指南建議在與產(chǎn)科團(tuán)隊聯(lián)系之前進(jìn)行宮頸檢查，可優(yōu)化患者管理（決定轉(zhuǎn)移到產(chǎn)科病房或在現(xiàn)場分娩）。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題2：孕婦在到達(dá)醫(yī)院前分娩，是否存在可以降低肩難產(chǎn)風(fēng)險的分娩姿勢？

R1.2.1：由于沒有一種分娩姿勢明顯優(yōu)于另一種，因此指南建議在與患者協(xié)調(diào)的情況下，選擇對孕婦和急救者來說都最容易分娩的姿勢。

R1.2.2：在醫(yī)院之外分娩，指南建議快速將患者置于仰臥位，實施McRoberts手法操作，即孕婦的雙腿彎曲抬高傾向腹部，有利于胎頭在恥骨聯(lián)合和尾骨平面的下降。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題3：如果在到達(dá)醫(yī)院前分娩，會陰側(cè)切術(shù)是否可以降低產(chǎn)婦肛門括約肌損傷的風(fēng)險？

R1.3：指南建議，如果僅僅為了降低肛門括約肌損傷的風(fēng)險，在醫(yī)院外分娩時不要進(jìn)行會陰側(cè)切術(shù)。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

領(lǐng)域2：產(chǎn)后出血（預(yù)防和管理）

問題1：在專業(yè)產(chǎn)房外分娩后，預(yù)防性使用催產(chǎn)素是否能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生？

R2.1：在缺乏專業(yè)人員，特別不是在產(chǎn)房分娩的情況下，指南建議在院外分娩時，根據(jù)2014年法國CNOGF/SFAR產(chǎn)后出血預(yù)防臨床實踐指南規(guī)定，建議使用5~10 IU催產(chǎn)素緩慢靜脈或肌肉注射，在胎兒肩部娩出時或產(chǎn)后立即使用，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題2：如果孕婦在產(chǎn)房外分娩，胎兒娩出后30分鐘后，胎盤未自發(fā)娩出的情況下人工剝離胎盤是否能降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險？

R2.2：對于到達(dá)醫(yī)院前分娩的產(chǎn)婦，指南建議不應(yīng)人工剝離胎盤以降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險，除非發(fā)生嚴(yán)重且無法控制的產(chǎn)后出血。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題3：如果在院外分娩，期間發(fā)生產(chǎn)后出血，使用氨甲環(huán)酸是否能降低產(chǎn)婦病死率？

R2.3：對于院外分娩出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，指南建議在出血發(fā)生后不超過1~3小時內(nèi)靜脈注射1 g氨甲環(huán)酸，可降低產(chǎn)婦病死率。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題4：將有嚴(yán)重產(chǎn)后出血癥狀的患者轉(zhuǎn)診到產(chǎn)科轉(zhuǎn)診中心，以確保高水平的醫(yī)療服務(wù)，是否能降低產(chǎn)婦的病死率？

缺乏建議。到目前為止，專家們還無法確定當(dāng)有嚴(yán)重產(chǎn)后出血癥狀的患者需要轉(zhuǎn)診到產(chǎn)科中心時轉(zhuǎn)診的最佳方式和時間。

領(lǐng)域3：難免早產(chǎn)

問題1：對在院外出現(xiàn)難免早產(chǎn)的孕婦進(jìn)行院間轉(zhuǎn)診的醫(yī)療行為是否能降低母胎的病死率？

R3.1：指南建議，對于在院外出現(xiàn)難免早產(chǎn)的孕婦，不應(yīng)系統(tǒng)地對其進(jìn)行院間轉(zhuǎn)診，原因是目前缺乏是否可影響母胎預(yù)后的證據(jù)。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

領(lǐng)域4：妊娠期高血壓疾病

問題1：對院外出現(xiàn)嚴(yán)重子癇前期的孕婦，服用抗高血壓藥物是否能降低母胎的病死率？

R4.1：在缺乏專業(yè)人員的非醫(yī)院環(huán)境下，且子癇前期孕婦無醫(yī)療管理，指南建議應(yīng)根據(jù)2020年法國SFAR/CNGOF關(guān)于重度子癇前期患者管理的正式建議，建議如下。

R2.1：建議對出現(xiàn)嚴(yán)重子癇前期和休息期間收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg且持續(xù)15分鐘的患者進(jìn)行降壓治療，并將血壓水平維持在這些閾值以下，以減少嚴(yán)重的母胎和新生兒并發(fā)癥。等級1+（強(qiáng)烈推薦）。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題2：在院外急救時，對有嚴(yán)重臨床癥狀的重度子癇前期患者的管理，使用硫酸鎂是否能降低母胎的病死率？

R4.2：在缺少專業(yè)人員的非醫(yī)院環(huán)境下，在嚴(yán)重子癇前期患者的非醫(yī)院內(nèi)管理期間，指南建議應(yīng)用2020年SFAR/CNGOF關(guān)于重度子癇前期患者管理的正式建議，建議如下。

R2.8：建議對重度先兆子癇和至少有一種嚴(yán)重臨床癥狀的孕婦產(chǎn)前使用硫酸鎂，以降低子癇的風(fēng)險。等級1+（強(qiáng)烈推薦）

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

問題3：對缺乏專業(yè)人員的院外環(huán)境中子癇患者的管理，使用硫酸鎂是否能降低母胎的病死率？

R4.3：對缺乏專業(yè)人員的院外環(huán)境中子癇患者的管理，指南建議應(yīng)用2020年法國SFAR/CNGOF關(guān)于重度子癇前期患者管理的正式建議，建議如下。

R2.12：建議對有子癇發(fā)作的孕婦給予硫酸鎂作為一線治療，以降低子癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險。等級1+（強(qiáng)烈推薦）。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

領(lǐng)域5：創(chuàng)傷

問題1：孕婦跌倒或非嚴(yán)重胸腹部創(chuàng)傷后，24小時內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)科檢查是否能降低胎兒病死率？

R5.1：指南建議，對于妊娠超過20周的孕婦，即使是輕微的胸部和/或腹部創(chuàng)傷，產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士也應(yīng)立即進(jìn)行系統(tǒng)的產(chǎn)科檢查，目的是尋找可以預(yù)測胎兒發(fā)病或死亡的跡象。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

領(lǐng)域6：影像學(xué)

問題1：無論是否注射造影劑，孕婦的胸部、腹部和骨盆CT掃描對未出生胎兒的病死率有影響嗎？

R6.1：指南建議一旦有指征，應(yīng)盡快對孕婦進(jìn)行胸部、腹部和/或骨盆CT掃描（無論注射或不注射造影劑）；在做出檢查的決定之前，應(yīng)先考慮本次檢查的風(fēng)險/益處平衡。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

領(lǐng)域7：心肺驟停

問題1：在孕婦發(fā)生非創(chuàng)傷性心臟驟停的情況下，院外娩出胎兒是否能降低母胎的死亡率？

缺乏建議。到目前為止，產(chǎn)婦在院外心臟驟停后，專家無法判斷在非專業(yè)場所取出胎兒可以提高母胎存活率。

領(lǐng)域8：產(chǎn)科急診培訓(xùn)

問題1：針對發(fā)生在產(chǎn)房外的產(chǎn)科急診，對非產(chǎn)科的急診醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行模擬培訓(xùn)是否能降低母胎的病死率？

R8.1：指南建議通過模擬產(chǎn)科緊急情況，包括機(jī)械性和動態(tài)難產(chǎn)等困難情況，對急救醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行培訓(xùn)，目的是促進(jìn)專業(yè)人員獲得和保持技能，隨后分析此類培訓(xùn)對母胎病死率的影響。

專家意見（強(qiáng)烈推薦）

參考文獻(xiàn)

Guidelines for the management of urgent obstetric situations in emergency medicine, 2022. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022 Aug 5;41(5):101127.

專家簡介

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。