隨著子宮頸癌、子宮頸病變的規(guī)范篩查與診治，以及人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗預(yù)防接種的宣教和啟動，子宮頸鱗狀細胞癌在子宮頸惡性腫瘤中所占比例呈下降趨勢，而子宮頸腺病變包括原位腺癌的發(fā)病比例逐漸增加。子宮頸原位腺癌病灶隱匿，常規(guī)檢查手段敏感度不高，容易出現(xiàn)漏診及誤診，治療方案也面臨諸多困難與挑戰(zhàn)。近日，在第七屆北大醫(yī)學(xué)婦科腫瘤高峰論壇上，婦產(chǎn)科在線有幸采訪到中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院馬曉欣教授，請她就子宮頸原位腺癌診療中的多個關(guān)鍵問題分享了真知灼見。

訪談要點

婦產(chǎn)科在線：子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，組織學(xué)類型分為鱗癌和腺癌等。請您談?wù)勛訉m頸原位腺癌的主要致病因素有哪些？

馬曉欣教授：隨著子宮頸癌的規(guī)范篩查，宮頸鱗癌的發(fā)病率在我國出現(xiàn)了下降的趨勢，在全球也有下降的趨勢。但子宮頸原位腺癌、子宮頸腺癌的發(fā)病有增加的趨勢。有哪些因素與子宮頸腺癌的發(fā)病密切相關(guān)？首先考慮的是HPV感染。HPV感染仍然是子宮頸腺癌、子宮頸原位腺癌的主要致病原因。據(jù)病例統(tǒng)計，94%的人群是由于HPV感染造成了子宮頸原位腺癌。在這94%的人群中，又有80%的患者是由于HPV高危型感染。在80%高危型HPV感染的人群中，HPV18型的感染占了50%，HPV16型的感染占了39%。所以說，子宮頸腺癌的首要致病因素仍然是HPV感染。其他一些因素有使用某些免疫抑制劑、風(fēng)濕免疫性疾病。一些吸煙、口服避孕藥的患者在無形之中也增加了HPV感染的機會，也可能導(dǎo)致子宮頸原位腺癌的發(fā)生風(fēng)險增高。

婦產(chǎn)科在線：《子宮頸原位腺癌診斷與管理的中國專家共識（2021年版）》更新的關(guān)鍵要點有哪些，請您為大家簡要概括。

馬曉欣教授：共識主要有六點推薦意見。第一點，仍然推薦子宮頸癌的篩查，包括TCT和HPV聯(lián)合檢測。在必要的時候，如TCT檢測出現(xiàn)了非典型腺細胞，HPV出現(xiàn)了高危型陽性，尤其是HPV18型、HPV16型陽性時，建議積極轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，必要時行陰道鏡下活檢；同時一定要做宮頸管搔刮，這是非常重要的。

第二點，共識中提到了關(guān)于診斷性宮頸錐切的指征，實際上有以下四種情況的患者就應(yīng)該積極去做診斷性宮頸錐切。第一種情況，病理組織學(xué)檢查認為是子宮頸原位腺癌的患者。第二種情況，細胞學(xué)檢測有子宮頸原位腺癌或非典型腺細胞腫瘤型，但活檢是陰性的患者，也需要做診斷性宮頸錐切。再有一種情況，TCT細胞學(xué)檢測有非典型腺細胞，多次細胞學(xué)檢測都有非典型腺細胞，而且病理組織學(xué)活檢是陰性的患者，也需要做診斷性宮頸錐切。第四種情況，宮頸管搔刮顯示出現(xiàn)了非典型腺細胞，但活檢是陰性的患者，也需要做診斷性宮頸錐切。

第三點，共識中提到了關(guān)于診斷性宮頸錐切大小的問題。根據(jù)患者的需求，采用個體化的治療方式。對于有生育需求的患者，盡量選擇宮頸錐切在1 cm以上；對于育齡期沒有生育需求的患者，建議錐切的深度在2 cm左右，1.8~2 cm左右；對于絕經(jīng)后人群，建議錐切的深度更深一些，選擇2~2.5 cm深度。

第四點，關(guān)于宮頸錐切之后的處理問題。宮頸錐切以后，如果其術(shù)后的病理組織學(xué)是陰性，各種切緣陰性，如果患者有生育需求，則可以嚴(yán)密隨訪，在隨訪的過程中去完成生育；如果患者沒有生育需求，建議做筋膜外全子宮切除術(shù)。對于切緣陽性的患者，如果二次確認仍然是陽性，建議進行積極的手術(shù)治療，而不能保留生育功能。手術(shù)的選擇，應(yīng)選擇改良的廣泛全子宮切除術(shù)，同時在術(shù)中進行淋巴結(jié)評估。

第五點，對妊娠期診斷子宮頸原位腺癌的患者，應(yīng)該怎么做？實際上在妊娠期，大家最關(guān)注的是患者千萬別有浸潤性癌發(fā)生。一旦有浸潤性癌的發(fā)生，建議積極去治療。根據(jù)患者的需求采用個體化的方案。在治療過程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測，如每3個月做一次陰道鏡檢查。在檢查過程中，關(guān)注患者是否有浸潤性癌發(fā)生。一旦有浸潤性癌的可能性，診斷性宮頸錐切也要慎重地去選擇。一旦需要這么做，選擇的時間是在妊娠16周左右，即妊娠14周到20周。一旦選擇做了宮頸錐切，還要同時做宮頸環(huán)扎。

第六點，無論是宮頸錐切還是子宮切除的患者，仍然要持續(xù)關(guān)注，術(shù)后隨診應(yīng)該達到20~25年。對于宮頸錐切的患者，建議術(shù)后每半年進行一次隨診，堅持3年；3年隨診之后每年隨診一次，直到20~25年。對于切除子宮的患者，仍然建議兩年之內(nèi)每半年進行一次隨診，之后如果沒有問題，可以每年做一次隨診，直至20~25年。

婦產(chǎn)科在線：請您談?wù)勛訉m頸原位腺癌患者的管理流程以及對育齡期女性不同需求所采用的治療方式。

馬曉欣教授：實際上，其管理流程仍然是常規(guī)的TCT、HPV檢測，一旦出現(xiàn)異常，要及時轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。在做陰道鏡檢查的時候，不僅要做病理活檢，同時還要做宮頸管搔刮。根據(jù)檢查結(jié)果，采用不同的治療方式。關(guān)于治療方式的選擇，仍然要根據(jù)患者的年齡、有無生育需求，采用個體化的治療方式。沒有生育需求的子宮頸原位腺癌患者在做完宮頸錐切以后，如果證實其沒有殘留的病灶存在，仍然建議做筋膜外全子宮切除。對于有生育需求的患者，如果其切緣陰性，則患者可以在嚴(yán)密的隨訪過程中去妊娠。多次或兩次以上切緣陽性的患者，建議她不要保留生育功能，而是選擇改良的廣泛全子宮切除術(shù)加上術(shù)中淋巴結(jié)評估。

婦產(chǎn)科在線：對子宮頸原位腺癌患者應(yīng)強調(diào)嚴(yán)密的長期隨診，告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。請您談?wù)剬m頸錐切術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險。

馬曉欣教授：宮頸錐切術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險是存在的，醫(yī)生在和患者交代病情和手術(shù)治療的時候，必須要交代這些手術(shù)并發(fā)癥，其他的并發(fā)癥還有宮頸管粘連。有月經(jīng)的患者可能因為宮頸管粘連而造成經(jīng)血不暢，對這樣的患者要積極處理。還有一部分做完宮頸錐切以后有生育需求的患者，她們有早產(chǎn)、流產(chǎn)，甚至胎膜早破發(fā)生的可能性。這時要根據(jù)患者宮頸錐切以后宮頸管的長短來處理，必要時給予宮頸管環(huán)扎。這里仍然提示的是，對于那些有生育需求的患者，在做宮頸錐切的時候，一定要關(guān)注宮頸錐切的深度。

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