【編者按】加速康復(fù)外科（ERAS）是一項(xiàng)多模式、跨學(xué)科圍術(shù)期的治療方案，包括一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化干預(yù)措施，旨在優(yōu)化患者預(yù)后、縮短住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療成本，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)為目的，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)。目前，ERAS理念已成功應(yīng)用于多種外科手術(shù)，并且近年來越來越多的應(yīng)用于婦科，那么ERAS理念在婦科圍術(shù)期有哪些臨床應(yīng)用措施、具體優(yōu)勢與獲益呢？

本期“問達(dá)”欄目有幸邀請(qǐng)到上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院徐蓮薇教授，就ERAS在婦科圍術(shù)期的應(yīng)用展開探討。

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概念與發(fā)展歷程

主持人：徐教授您好，首先請(qǐng)您給我們介紹一下什么是加速康復(fù)外科理念，它的發(fā)展歷程是怎樣的？

徐蓮薇教授：加速康復(fù)外科（ERAS）是通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，加速患者術(shù)后康復(fù)。ERAS能夠顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費(fèi)用，提高患者的生命質(zhì)量，并可能使患者中、長期獲益。

ERAS理念最早于1997年由丹麥的一位外科醫(yī)生提出，并首先應(yīng)用于結(jié)直腸外科，隨后逐漸應(yīng)用于心胸外科、肝膽外科等領(lǐng)域。2001年，ERAS理念開始進(jìn)入婦科領(lǐng)域并逐步應(yīng)用于各類良、惡性手術(shù)。時(shí)至今日，ERAS理念已經(jīng)成為一種全球性的外科質(zhì)量改進(jìn)倡議，在婦科領(lǐng)域已經(jīng)形成了一系列的指南和共識(shí)。2016年國際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)表了《婦科/婦科腫瘤圍手術(shù)期管理指南》，并于2019年進(jìn)行了更新^[1]。在我國，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)ERAS協(xié)作組于2019年制定并發(fā)布了《婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)》^[2]。這些指南和共識(shí)也標(biāo)志著ERAS理念得到了越來越廣泛的認(rèn)可和臨床應(yīng)用。

核心理念與策略

主持人：那么ERAS的核心理念和基本原則又是什么呢？

徐蓮薇教授：ERAS的基本原則包括：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)部分，術(shù)前有很多的內(nèi)容，術(shù)前宣教、取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、合理調(diào)整術(shù)前禁食時(shí)間以及補(bǔ)液等等，其中宣教是非常關(guān)鍵的，可以減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮，避免產(chǎn)生激烈的情緒波動(dòng)。手術(shù)當(dāng)中，對(duì)我們婦科醫(yī)生來說，要慎重地選擇手術(shù)方式，盡量選擇微創(chuàng)減少病人的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于麻醉醫(yī)生來說也具有一定挑戰(zhàn)，麻醉過程當(dāng)中需要合理選擇鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)期間要做好患者保溫、液體管理等等。手術(shù)以后，保證患者盡早進(jìn)食，改善她的營養(yǎng)狀況，有益于患者盡早下床活動(dòng)，對(duì)于手術(shù)以后的VTE，患者整體的恢復(fù)都有好處。

主要措施

主持人：ERAS理念在婦科圍術(shù)期應(yīng)用中有哪些具體的措施？ 

徐蓮薇教授：參照我國的專家共識(shí)，ERAS理念在婦科領(lǐng)域的具體內(nèi)容可以分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)方面。

術(shù)前包括：

1.評(píng)估與宣教；

2.糾正術(shù)前貧血及營養(yǎng)不良；

3.取消術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備；

4.術(shù)前6 h禁食固體食物、2 h禁食清流質(zhì)，術(shù)前2 h攝入含糖飲料等；

5.應(yīng)避免在術(shù)前12 h使用鎮(zhèn)靜藥物，因其可延遲術(shù)后蘇醒及活動(dòng)；

6.術(shù)前停用激素補(bǔ)充治療及口服避孕藥避免手術(shù)以后產(chǎn)生VTE等并發(fā)癥；

7.對(duì)于VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者,手術(shù)以前預(yù)防性的使用抗凝的治療；

8.切皮前30～60 min預(yù)防性使用抗生素；

9.采取多模式鎮(zhèn)痛管理；

術(shù)中包括：

1.全身麻醉、區(qū)域阻滯或兩者聯(lián)合；

2.PONV的預(yù)防；

3.盡量采用微創(chuàng)手術(shù)方式 ；

4.優(yōu)化術(shù)中補(bǔ)液；

5.術(shù)中體溫監(jiān)測與保溫；

6.避免放置鼻胃管；

7.避免放置引流管；

8.采取多模式鎮(zhèn)痛；

術(shù)后包括：

1.多模式鎮(zhèn)痛；

2.術(shù)后抗凝治療；

3.術(shù)后24 h內(nèi)開始飲食過渡；

4.術(shù)后24 h停止靜脈補(bǔ)液；

5.術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑；

6.術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；

7.術(shù)后血糖控制在10.0～11.1 mmo/L以下；

8.術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管；

9.術(shù)后24 h內(nèi)盡早離床活動(dòng)；

預(yù)防手術(shù)部位感染的措施

主持人：因?yàn)槲覀冎朗中g(shù)部位感染對(duì)于婦科手術(shù)患者極有可能造成不良預(yù)后，在ERAS理念之下，有哪些具體的措施可以減少或預(yù)防手術(shù)部位感染嗎？

徐蓮薇教授：大樣本研究顯示，子宮切除術(shù)后30天手術(shù)部位感染總發(fā)生率為2.7%，婦科惡性腫瘤術(shù)后30天的手術(shù)部位感染總體發(fā)生率可達(dá)5.4%^[3,4]。

為了預(yù)防手術(shù)部位感染，可以選擇預(yù)防性使用抗生素。由于婦科手術(shù)多為II類切口，預(yù)防性使用抗生素有助于減少術(shù)后感染。我國的共識(shí)沒有推薦具體藥物，臨床實(shí)踐中可以參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版的基本原則，對(duì)經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)等婦科手術(shù)，可以在第一、二代頭孢菌素的基礎(chǔ)上，聯(lián)合硝基咪唑類藥物等^[5]。

臨床獲益

主持人：如果我們遵循ERAS理念，與傳統(tǒng)方法相比，能夠給患者帶來哪些具體的臨床獲益呢？

徐蓮薇教授：ERAS理念及相應(yīng)實(shí)施路徑可以減輕手術(shù)應(yīng)激、緩和手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的不良后果，因而更加有利于維持患者的生理功能并加快康復(fù)進(jìn)程。它的好處也是多方面的，比如減少術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛需求，加快腸道功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥及再次入院率、提高患者生活質(zhì)量等。

比如，在縮短住院時(shí)間方面，有研究顯示，在腹腔鏡良性婦科疾病手術(shù)中，ERAS組當(dāng)日出院率比對(duì)照組增加9.4%^[6]。住院時(shí)間縮短，帶來的另一個(gè)好處是可以推進(jìn)婦科日間手術(shù)的發(fā)展，也就是患者入院、手術(shù)以及出院均在1個(gè)工作日內(nèi)完成。這也是ERAS減少創(chuàng)傷應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)最直觀的體現(xiàn)。在當(dāng)前新冠疫情防控常態(tài)化的背景下，貫徹ERAS理念并縮短住院時(shí)間，對(duì)于減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)、減輕疫情防控的壓力，都具有重要意義^[7]。

在降低住院費(fèi)用方面，國外一項(xiàng)連續(xù)3年的分析結(jié)果提示，對(duì)于婦科手術(shù)，ERAS路徑可以使每位患者住院期間的平均費(fèi)用降低4381美元。不僅如此，在開展ERAS后的第1年，患者的總費(fèi)用繼續(xù)下降2520美元，第2年和第3年分別下降3077美元和5070美元。由此可見，ERAS不僅可以降低患者的短期治療費(fèi)用，還可以降低遠(yuǎn)期醫(yī)療費(fèi)用^[8]。

正是由于ERAS具有明顯的優(yōu)勢，ACOG 750號(hào)委員會(huì)意見中，強(qiáng)烈推薦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用ERAS路徑。

現(xiàn)狀與展望

主持人：剛剛您提到了很多國外的數(shù)據(jù)，那么ERAS理念在我國婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用的現(xiàn)狀是怎樣的？實(shí)施過程中面臨著哪些挑戰(zhàn)？我們?cè)谂R床工作中需要注意什么？

徐蓮薇教授：ERAS是一種新的醫(yī)療理念，更是一項(xiàng)綜合性的圍術(shù)期管理項(xiàng)目。ERAS在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的起步相對(duì)較晚，ERAS這個(gè)理念還沒有深入人心，仍處于普及和發(fā)展階段。

目前，ERAS理念在我國面臨的挑戰(zhàn)主要來自于3個(gè)方面：一是圍術(shù)期管理的許多傳統(tǒng)觀念根深蒂固，需要通過更多高質(zhì)量、大樣本的臨床研究來改變既往的觀念。二是ERAS的實(shí)施需要建立包括臨床醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域在內(nèi)的專業(yè)化的ERAS團(tuán)隊(duì)，并建立合理、有序的管理體系和完善的評(píng)價(jià)體系。三是ERAS的實(shí)施需要患者的密切配合。對(duì)不同文化背景、不同性格特征、不同疾病和手術(shù)方式，以及不同預(yù)期結(jié)果的患者，需要制定不同的管理策略，這也增加了ERAS在臨床實(shí)踐中的難度^[9]。

為了充分發(fā)揮ERAS的優(yōu)勢，同時(shí)避免不必要的醫(yī)患糾紛等，在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

首先，我們要知道ERAS理念還在發(fā)展和成熟的過程中，在卵巢癌等復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用仍存有一定的爭議。其次，ERAS是輔助性的，可以降低手術(shù)并發(fā)癥，但不能完全消除手術(shù)并發(fā)癥，因此要避免對(duì)ERAS的預(yù)期過高。同時(shí)，我們更要對(duì)ERAS保持樂觀，隨著理論的完善和證據(jù)的發(fā)展，ERAS在婦科領(lǐng)域必將得到進(jìn)一步的應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。

主持人：感謝徐教授就ERAS理念在婦科圍術(shù)期的應(yīng)用這一話題給我們作了全面的介紹。

從徐教授的介紹中我們了解到，ERAS作為一種綜合性的圍術(shù)期管理理念，已經(jīng)顯示出了多方面的優(yōu)勢，并且正處于快速發(fā)展的過程中，相信將來一定會(huì)成為一種常規(guī)的醫(yī)療模式，給患者帶來更多的益處。

本期的婦科問達(dá)就到這里，謝謝徐教授，謝謝您的觀看。

參考文獻(xiàn)：

[1] Nelson G， et al．Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Ｒecovery After Surgery(ERAS) Society recommendations-2019 update[J]． Int J Gynecol Cancer，2019，29( 4) : 651－668．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)加速康復(fù)外科協(xié)作組，婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識(shí)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54( 2) : 73－79．

[3] Lake AG, et al. Surgical site infection after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol,2013,209:490.el-e9.

[4] Mahdi H, et al. Surgical Site Infection in Women Undergoing Surgery for Gynecologic Cancer. Int J Gynecol Cancer. 2014 May;24(4):779-786.

[5] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）.國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2015〕 43號(hào)附件.

[6] Peters A, et al． Enhanced recovery after surgery outcomes in minimally invasive non-hysterectomy gynecologic procedures[J]. Am J Obstet Gynecol,2020,223(2):234.e1-234.e8．

[7] 趙宇,等.加速康復(fù)外科理念下婦科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和術(shù)后管理. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2021,37(2):85-87.

[8] Pache B, et al． Cost-analysis of Enhanced Ｒecovery After Surgery ( EＲAS) program in gynecologic surgery［J］.Gynecol Oncol,2019,154(2):388-393．

[9] 李雷,向陽.減少手術(shù)創(chuàng)傷始終是婦科腫瘤手術(shù)快速康復(fù)的決定性因素.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2019,10(6):557-561.

專家簡介

徐蓮薇 教授

?上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海市閔行區(qū)名中醫(yī)，龍華醫(yī)院名中醫(yī)

?上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華醫(yī)院婦科主任、婦科教研室主任、海派陳氏婦科學(xué)術(shù)思想研究室主任

?上海市中醫(yī)質(zhì)控中心婦科組組長、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科分會(huì)常務(wù)副主任委員、生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，中國中醫(yī)藥信息研究會(huì)婦科分會(huì)、中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合婦科和婦幼保健分會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)婦科、生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員等社會(huì)兼職。

?主持4項(xiàng)國自然課題和多項(xiàng)市局級(jí)課題，發(fā)表專業(yè)論文90余篇，SCI收錄7篇（總IF：19.07）。獲全國婦幼健康科技獎(jiǎng)科技成果獎(jiǎng)2等獎(jiǎng)，上海市中醫(yī)藥科技獎(jiǎng)3等獎(jiǎng)。主編國家統(tǒng)編教材《中醫(yī)婦科學(xué)》2部，主持上海市一流本科課程1項(xiàng)。

包州州 醫(yī)師 

? 醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

? 上海市婦幼保健協(xié)會(huì)更年期保健專委會(huì)委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)會(huì)員、婦科腫瘤學(xué)分會(huì)會(huì)員，國際婦科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ISGE）會(huì)員。

? 主要從事：婦科內(nèi)分泌、卵巢功能、圍絕經(jīng)期、婦科腫瘤生育力保護(hù)等相關(guān)研究。曾榮獲 “上海交通大學(xué)優(yōu)秀畢業(yè)生”， “上海市優(yōu)秀住院醫(yī)師”，“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院優(yōu)青培育計(jì)劃”。

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