來源丨2022-Vol.8 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 20-21

作者丨Stefano Bettocchi  Foggia大學(xué) 意大利

譯者丨尉馨介

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

90年代初以來，我們慎重地決定放棄老路，擯棄舊觀念，從完全不同的角度看宮腔，唯一的目的就是為了發(fā)現(xiàn)一些全新的東西。

多虧這種方法，并且一次又一次地有了許多偉大的發(fā)現(xiàn)，我們首先拋棄了傳統(tǒng)的、過時(shí)的宮腔鏡方法，現(xiàn)在全世界進(jìn)行診室宮腔鏡的臨床醫(yī)生使用陰道內(nèi)鏡方法：速度更快、痛苦更少。除了哥白尼式的改革，我們還對(duì)宮腔鏡領(lǐng)域的幾乎每一方面都提出了新的方法，如子宮肌瘤，宮頸狹窄......另一方面，我們幫助研發(fā)了侵入性更小和更有效的設(shè)備。

在過去的幾年里，我們堅(jiān)信，在治療最具爭(zhēng)議之一的子宮疾病-縱隔子宮時(shí)，觀點(diǎn)會(huì)發(fā)生改變。盡管進(jìn)行了大量的研究，但我們都遺漏了一些東西，關(guān)于隔板的超微結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的信息很少。一些文章在收集樣本時(shí)，數(shù)據(jù)有限或方法學(xué)不當(dāng)。

隨后，我們以“老問題新視角”來對(duì)隔板解剖學(xué)進(jìn)行深入地研究。只有提出新的特征，我們才能研究影響子宮成形術(shù)結(jié)局的因素，包括復(fù)發(fā)和生育結(jié)局兩個(gè)方面。

在全身麻醉下，使用本地雙極15 Fr微型電切鏡（Karl Storz Co., Tuttlingen, 德國）連接先進(jìn)雙極發(fā)生器(Autocon III 400，Karl Storz Co.，Tuttlingen，德國)在增殖早期(第4～9天)進(jìn)行子宮成形術(shù)。使用膨?qū)m泵 (Endomat, Karl Storz Co, Tuttlingen，德國) 保持宮內(nèi)壓力的穩(wěn)定(約45 mmHg）。

最初，縱隔子宮采用“L形”雙極電極（Karl Storz Co., Tuttlingen，德國)以“經(jīng)典方式”切割至宮底，于是隔板被縱向橫切成兩部分，在子宮壁上形成前三角和后三角，底部在宮底。當(dāng)我們開始研究縱隔的精細(xì)解剖時(shí)，使用雙極環(huán)(Karl Storz Co., Tuttlingen，德國)切除從縱隔頂端到宮底的兩個(gè)平行的、不間斷的長條三角形組織，然后在切除后立即取出每個(gè)“碎屑”，在體外重新組裝隔膜組織，以便重建完整的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)的宏觀三維結(jié)構(gòu)。

由于這項(xiàng)細(xì)致的分析，我們現(xiàn)在能夠描述構(gòu)成隔板肌束的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，這些肌束與隔板相連：在頂端和邊緣，肌細(xì)胞大小不等排列，被薄的膠原隔所包繞。血管分布于肌細(xì)胞周圍的膠原纖維中，毛細(xì)血管較少。這個(gè)模式描記了平滑肌瘤的微觀排列。在隔膜的中央，靠近基底部，肌束呈線性排列，膠原纖維和血管并行。

我們認(rèn)為，了解隔板的組織學(xué)是確定最佳手術(shù)方式的必要條件。首先隔板不應(yīng)再被認(rèn)為是宮腔中部的纖維組織，而應(yīng)作為具有“肌瘤樣”成分的真實(shí)三維結(jié)構(gòu)。這種成分主要存在于子宮底，形成兩個(gè)類似于“米老鼠耳朵”大的圓形結(jié)構(gòu)，在尾部時(shí)較少，然后在游離遠(yuǎn)端邊緣再次增厚。此外，在隔板的頭端和“米老鼠耳朵”之間，描述了在正常肌層附近一個(gè)“好”的肌層凹陷，其中肌纖維平行分布。

一旦我們擺脫了之前的誤解，重新將隔板定義為一種排列在膠原組織中的肌纖維群的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，并提出了一種基于四個(gè)主要步驟新手術(shù)方法：首先完全切開/切除“米老鼠耳朵”，然后切除縱隔頂端，直至中央肌層。在這一步驟中，由于這一區(qū)域肌纖維呈平行排列，宮底自然變平，最后切除中央肌層。

除了足夠的解剖學(xué)知識(shí)，這對(duì)成功的臨床實(shí)踐至關(guān)重要，我們還建議從技術(shù)角度說服讀者，因?yàn)檫@依賴于15 Fr微型電切鏡在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，其本身至少有兩個(gè)較大優(yōu)勢(shì)。首先，它是一種雙極系統(tǒng)，具有雙極能源的所有優(yōu)勢(shì)：雙極電流的等離子體效應(yīng)可以更好地切割和電凝。在單極系統(tǒng)中，電流會(huì)對(duì)外科醫(yī)生視野范圍之外的遠(yuǎn)處器官或組織造成熱損傷，而在雙極系統(tǒng)中，由于器械的直接接觸、絕緣或電流擴(kuò)散，這種風(fēng)險(xiǎn)被降低。

此外，它對(duì)同時(shí)連接到患者的其他電子設(shè)備(心電圖、起搏器等)的干擾很小。文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于婦科體液超負(fù)荷和泌尿科TURP綜合征的發(fā)生率差異很大，從0.18%至10.9%不等。使用生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)是該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)，避免了手術(shù)過程中使用可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷的低滲非電解質(zhì)溶液。

Karl Storz Autocon III 400提供的最佳切除電流可以在切割過程中更好地電凝止血。此外，雙極系統(tǒng)的電凝效果比單極系統(tǒng)更好，避免了術(shù)后再次凝血，并且少量的氣泡以及較少的出血使手術(shù)視野更好，達(dá)到了更好效果。

使用傳統(tǒng)的26Fr電切鏡需要充分的宮頸擴(kuò)張，與4 mm或5 mm診斷性宮腔鏡相比，不僅對(duì)育齡婦女造成了不必要的創(chuàng)傷，還會(huì)改變正常的解剖結(jié)構(gòu)。使用5 mm雙極電切鏡可避免宮頸擴(kuò)張，保留了隔板本身和子宮形態(tài)的正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。

迄今為止，所說的一切都代表著現(xiàn)代縱隔子宮手術(shù)治療的新前沿；另外，需要進(jìn)行大型多中心研究，評(píng)估和重新評(píng)價(jià)術(shù)后子宮內(nèi)膜功能及其對(duì)生育結(jié)局的影響，而我們對(duì)這些的了解相對(duì)較少或一無所知。 

-完-