全球引產(chǎn)率一直在持續(xù)上升^[1]。據(jù)報(bào)道，1990年至2006年，全球引產(chǎn)率升高了1倍^[2]。引產(chǎn)未能成功陰道分娩的發(fā)生率為15%~20%，初產(chǎn)婦引產(chǎn)失敗的可能性更高^[3]。引產(chǎn)失敗導(dǎo)致與緊急剖宮產(chǎn)相關(guān)的產(chǎn)婦、胎兒或新生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加^[4]。因此，在決定和操作引產(chǎn)手術(shù)前，產(chǎn)科醫(yī)生最關(guān)心的是孕婦的引產(chǎn)指征和引產(chǎn)成功率。本期文章將重點(diǎn)介紹用于預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的一些超聲指標(biāo)。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科   

一、評(píng)估引產(chǎn)的指征

1、引產(chǎn)前胎兒和胎盤的評(píng)估

一些胎位和胎盤異常是陰道分娩的禁忌，如橫位是引產(chǎn)的禁忌證倍^[2]，臀位也不建議引產(chǎn)，前置胎盤和前置血管亦是陰道分娩和引產(chǎn)的禁忌證。因此，所有引產(chǎn)孕婦，建議引產(chǎn)前常規(guī)使用超聲評(píng)估胎兒和胎盤。

2、剖宮產(chǎn)后的引產(chǎn)評(píng)估

有過剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠如有指征，可酌情提供引產(chǎn)。除常規(guī)引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)外，還應(yīng)告知孕婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加^[5]。據(jù)報(bào)道，超聲檢測(cè)子宮下段肌層厚度變薄提示子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。測(cè)量瘢痕子宮孕婦的子宮下段厚度可預(yù)測(cè)分娩期間子宮缺損的發(fā)生，但臨床適用性仍有待前瞻性研究的驗(yàn)證^[6]。

薈萃分析指出，子宮瘢痕處的最小肌層厚度2.1~4.0 mm，為子宮缺損、瘢痕憩室或子宮破裂的發(fā)生提供了強(qiáng)烈的陰性預(yù)測(cè)值；肌層厚度0.6~2.0 mm是此類缺陷的強(qiáng)烈陽性預(yù)測(cè)值^[6]。剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)需使用超聲評(píng)估子宮肌層厚度，然而，并無理想的子宮下段厚度的臨界值^[7]。

二、預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的超聲指標(biāo)

1、宮頸評(píng)估

經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長度（CL）在預(yù)測(cè)引產(chǎn)到分娩的時(shí)間和引產(chǎn)的結(jié)局方面優(yōu)于Bishop評(píng)分^[8]。測(cè)量宮頸的長度，需要同時(shí)顯示宮頸內(nèi)口和外口^[9]。經(jīng)陰道超聲檢查有時(shí)探頭對(duì)宮頸壓力過大，會(huì)扭曲宮頸，影響測(cè)量結(jié)果；經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量宮頸長度時(shí)，探頭放在會(huì)陰，可避免這個(gè)問題^[10]（圖1）。

圖1. 測(cè)量宮頸管長度（CL）。（a）CL示意圖；（b）CL超聲圖像。CL：中矢狀面宮頸管內(nèi)口到外口之間的直線距離。

宮頸管與子宮后壁的角度測(cè)量（PCA）也是陰道分娩的預(yù)測(cè)因子^[11]。Rane等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)^[12]，通過超聲測(cè)量CL和PCA，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)引產(chǎn)至分娩的間隔時(shí)間和引產(chǎn)24小時(shí)的結(jié)局；PCA角度超過120°與引產(chǎn)24小時(shí)成功相關(guān)（圖2）。

圖2. 測(cè)量宮頸管與子宮后壁的角度（PCA）。（a）PCA示意圖 ；（b）PCA超聲圖像。PCA測(cè)量：沿宮頸管的中矢狀線和與子宮后壁相切的線之間的角度。

2、胎方位和胎頭下降位置的評(píng)估

引產(chǎn)前確定胎兒脊柱和枕骨位置是否可以預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功，一直有爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為，引產(chǎn)前超聲確定胎兒枕部和脊柱位置與出生方式無關(guān)；但另一些研究的結(jié)論則認(rèn)為，胎方位是一個(gè)可靠的預(yù)測(cè)因素^[12]。經(jīng)腹超聲可確定胎兒脊柱和枕骨的位置。首先將探頭放置于孕婦腹部，觀察到胎兒脊柱的位置，然后將探頭下滑至恥骨聯(lián)合上方，觀察到胎方位^[12]。胎頭標(biāo)志物有眼眶、中線腦結(jié)構(gòu)、小腦和枕骨等，然后描述胎兒枕骨在鐘面的位置（圖3）。

圖3. 明確胎頭位置。（a）超聲識(shí)別胎兒眼眶判斷胎兒枕骨位置示意圖；（b）相應(yīng)的超聲圖像。將探頭放置于恥骨上方區(qū)域，確定胎兒枕骨位置。

如果枕骨位于09:30-02:30間為枕前位；枕骨位于02:30-03:30間或08:30-09:30間為枕橫位；枕骨位于03:30-08:30間，則為枕后位^[13]。

除了確定胎頭位置外，經(jīng)會(huì)陰的超聲還可以評(píng)估胎頭在骨盆中的水平位置。探頭用無菌透明蓋（如手套或避孕套）覆蓋，靠著會(huì)陰輕柔分開大陰唇，垂直放置在中矢面上，使采集平面與恥骨聯(lián)合的長軸對(duì)齊，或水平放置以進(jìn)行軸向成像（圖4）。研究發(fā)現(xiàn)，通過測(cè)量進(jìn)展角（AoP）確定胎頭下降情況，是引產(chǎn)成功的可靠獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，尤其與初產(chǎn)婦相關(guān)^[14]（圖5）。

圖4. 經(jīng)會(huì)陰超聲探頭的應(yīng)用。（a）經(jīng)會(huì)陰垂直使用探頭；（b）經(jīng)會(huì)陰水平使用探頭。

圖5. 進(jìn)展角的超聲圖像（AoP）。（a）AoP示意圖 ；（b）AoP超聲圖像。AoP測(cè)量為恥骨聯(lián)合矢狀面中線在與恥骨聯(lián)合最低點(diǎn)處和胎頭最低點(diǎn)相切的直線之間的角度。

一些超聲系統(tǒng)可通過超聲測(cè)定AoP后自動(dòng)轉(zhuǎn)換成胎頭在骨盆內(nèi)的下降位置，與陰道指檢對(duì)胎頭位置的評(píng)估之間有很好的相關(guān)性^[15]。

胎頭到會(huì)陰的距離（HDP）（圖6）是另一個(gè)經(jīng)會(huì)陰超聲參數(shù)。據(jù)報(bào)告，它可以成功預(yù)測(cè)引產(chǎn)后的陰道分娩，預(yù)測(cè)價(jià)值與宮頸長度和Bishop評(píng)分相當(dāng)^[16]。HDP是將探頭橫向放置于會(huì)陰，使其向上傾斜并將陰唇壓在恥骨弓方向時(shí)，胎頭距會(huì)陰之間的最短距離^[16]。

圖6. 測(cè)量胎頭到會(huì)陰的距離（HDP）。（a）HPD示意圖；（b）HPD超聲圖像。HPD測(cè)量為將探頭水平放置于會(huì)陰，胎頭顱骨與會(huì)陰之間的最短距離。

此外，還可通過經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量胎頭距恥骨聯(lián)合的距離（HSD），評(píng)估胎兒在骨盆中的位置（圖7）。將探頭垂直放置于會(huì)陰，HSD為恥骨聯(lián)合最下緣與胎兒顱骨之間的距離^[18]。

圖7. 測(cè)量胎頭距恥骨聯(lián)合的距離（HSD）。（a）HSD示意圖；（b）HSD超聲圖像。HSD測(cè)量為恥骨聯(lián)合最下緣與胎兒顱骨之間的距離。

3、盆底徑線和功能的評(píng)估

一些研究評(píng)估了肛提肌裂孔大小對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，盆底情況與分娩結(jié)局相關(guān)，主要是第二產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間^[19]。使用二維經(jīng)會(huì)陰超聲可以定量評(píng)估肛提肌裂孔的前后徑，其中在中矢狀面測(cè)量恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌前緣之間的距離^[20]。也可以在盆底三維超聲上測(cè)量肛提肌裂孔的面積（圖8）。在盆底收縮和實(shí)施屏氣動(dòng)作時(shí)，四維超聲可以定性評(píng)估肛提肌的功能^[20]。

圖8. 肛提肌裂孔超聲圖像。（a）肛提肌裂孔前后徑的示意圖；（b）肛提肌裂孔前后徑的二維超聲圖像；（c）三維超聲顯示肛提肌裂孔前后徑。肛提肌裂孔是指恥骨聯(lián)合下緣到恥骨直腸肌前緣之間的距離。

正常情況下，用力屏氣使肛提肌裂孔增大，有利于胎兒通過。據(jù)觀察，一些女性在屏氣用力過程中由于肛提肌收縮功能障礙，肛提肌裂孔直徑減小，這種狀況與不良分娩結(jié)局相關(guān)^[21]，可在引產(chǎn)前使用四維超聲識(shí)別和處理^[22]。

4、超聲骨盆測(cè)量

產(chǎn)前經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估產(chǎn)婦的恥骨弓角度（SPA），有助于早期發(fā)現(xiàn)可能需要手術(shù)陰道分娩的高危女性^[23]。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，SPA評(píng)估與第二產(chǎn)程時(shí)間相關(guān)，但并不能預(yù)測(cè)陰道分娩。SPA測(cè)量可使用二維經(jīng)會(huì)陰超聲，探頭橫向放置于會(huì)陰的陰蒂水平，孕婦處于仰臥位，雙腿半屈，探頭向上傾斜，直至恥骨聯(lián)合與兩個(gè)恥骨支對(duì)稱顯示^[24]。三維經(jīng)會(huì)陰超聲更容易測(cè)量恥骨間距離和SPA，且具有高度的可重復(fù)性^[25]（圖9）。

圖9. 測(cè)量恥骨弓角度（SPA）。（a）SPA示意圖；（b）SPA超聲圖像。SPA指恥骨聯(lián)合中點(diǎn)與兩側(cè)恥骨降支的角度。

產(chǎn)時(shí)超聲已越來越得到產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦的認(rèn)可，目前已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)房。引產(chǎn)前的超聲評(píng)估較Bishop評(píng)分更客觀更有優(yōu)勢(shì)，但仍需更多的深入研究。

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專家簡(jiǎn)介

徐靜 主任醫(yī)師

江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

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