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原標(biāo)題丨宮腔鏡下切除但不取出子宮肌瘤
來源丨2021-Vol.7 Newsletter from Hysteroscopy- Issue 1 P. 18-20
作者丨Sergio Haimovich. Hillel Yaffe醫(yī)療中心, Hadera. 以色列
譯者 | 尉馨介
審校 | 夏恩蘭
單位 | 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心
宮腔鏡下子宮肌瘤的處理
縱觀歷史，許多發(fā)現(xiàn)都是在錯誤或意想不到的情況下產(chǎn)生的。
2009年，Stefano Bettocchi發(fā)表了“部分壁間肌瘤的診室準(zhǔn)備”（OPPIuM）技術(shù)。這項技術(shù)是指在沒有麻醉的情況下，在診室使用雙極在肌瘤周圍進行環(huán)形切割；由此，肌瘤向?qū)m腔移動，使深部或部分壁間肌瘤（G2）更突向?qū)m腔（G1）。隨后，患者在手術(shù)室麻醉下進行第二階段的傳統(tǒng)的肌瘤電切術(shù)。
在巴塞羅那Mar大學(xué)醫(yī)院婦科的宮腔鏡中心，多年來一直在做宮腔鏡的咨詢的醫(yī)生們看到OPPIuM技術(shù)時受到啟發(fā)，在診室嘗試了完整肌瘤切除術(shù)。
在相關(guān)病例中，用于切割肌瘤的能量是激光，因為它是一種不會傳遞到子宮肌層的能量，所以患者在診室沒有麻醉的情況下也可以很好地耐受。此外，在切割的同時發(fā)生凝固，以確保止血。在沒有麻醉的情況下進行手術(shù)，避免出血非常重要，因為在很多情況下，宮腔壓力的增加也會給患者帶來不適感。在進行初步切割后，下一步是定位假包膜的界面。圖1顯示的是肌瘤在初次切開后突入腔內(nèi)的情況，圖2顯示了肌瘤與肌壁之間的界面或假包膜。
令人驚訝的是，在剝離這個界面時，出血很少，可以維持較低的灌流壓力。一旦定位了這個界面，剝離階段就開始了。醫(yī)生需要遵循與經(jīng)腹肌瘤切除術(shù)相同的原則，尋找無血管界面來快速進行肌瘤的剝離和切除。在宮腔鏡中，這種剝離通常用鉗子（抓鉗）進行。
在這個界面上可以看到結(jié)締組織纖維（圖3），非常疏松，易于剝離，但它們固定了肌瘤，其中有滋養(yǎng)肌瘤的小血管，剝離它們會影響其血管生成。需要等待肌瘤慢慢地移動并進入宮腔，直到肌瘤被切除，或與子宮肌層完全分離，方可結(jié)束。
小組在診室進行的首個肌瘤切除手術(shù)是大小為2cm的前壁子宮肌瘤，并發(fā)現(xiàn)診室進行肌瘤切除術(shù)是可行的?？吹郊×銎≡趯m腔內(nèi)的那一刻，醫(yī)生們非常激動，但遇到的問題是“現(xiàn)在該做什么？” 和“怎么把它取出來？”。檢查結(jié)果顯示：宮腔內(nèi)漂浮著一個近2 cm的游離肌瘤，而宮腔鏡僅能看到不到5 mm，那怎樣才能取出肌瘤呢？
醫(yī)生考慮到無法將其取出，于是選擇進行活檢并將其留在宮腔內(nèi)，并計劃4周后隨訪。當(dāng)患者復(fù)查時，超聲提示影像學(xué)正常，宮腔內(nèi)沒有肌瘤，并且否認(rèn)排出肌瘤。在2015年發(fā)表的殘留于宮腔61個肌瘤的第一篇文章中，有10個子宮肌瘤超過3 cm的患者確認(rèn)未出現(xiàn)任何包括感染、異味、出血、疼痛等并發(fā)癥。部分報告中提出同時可能存在排出小肌瘤的情況，但大多數(shù)患者并未注意。
這項研究發(fā)表在2014年的巴塞羅那AAGL會議上，受到了熱烈討論。當(dāng)時正處于需要在腹腔中將肌瘤粉碎的危機之中；腹腔和宮腔的明顯區(qū)別在于，腹腔中的肌瘤會擴散到周圍臟器。在AAGL關(guān)于粘膜下肌瘤的指南中，并未找到惡性腫瘤和粘膜下肌瘤的相關(guān)數(shù)據(jù)，目前僅有個別病例報道。平滑肌肉瘤不存在體積縮小，且往往出現(xiàn)在絕經(jīng)后的65歲以上女性。
雖然醫(yī)生們擔(dān)心惡性腫瘤會通過輸卵管進入腹腔擴散，但并沒有文獻(xiàn)記載。在使用電切鏡時，肌瘤被切碎，一些組織碎片可能會通過輸卵管流入腹腔；但沒有證據(jù)表明在電切子宮肌瘤的過程中會出現(xiàn)惡性擴散。在切除肌瘤后，腫塊完整地留在宮腔內(nèi)，與電切相比，這種方式可以被認(rèn)為是更安全的。
科學(xué)界對于這篇在2015年發(fā)表的研究結(jié)果也持懷疑態(tài)度。隨后，本文作者的團隊決定設(shè)計一項前瞻性多中心研究，旨在鞏固現(xiàn)有證據(jù)。
近期發(fā)表的這項研究在不同國家的9個中心（西班牙、保加利亞、捷克、印度、阿爾及利亞和埃及）進行，采用統(tǒng)一的技術(shù)，對200多例肌瘤進行了研究。醫(yī)生首先在診室進行手術(shù)切除子宮肌瘤后，將游離肌瘤留在宮腔內(nèi)。術(shù)后90天進行超聲檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)游離的肌瘤已經(jīng)消失。由于技術(shù)上的失敗，沒有達(dá)到完整切除肌瘤的目的，還存在部分肌瘤沒有消失的病例（12%）。
這項技術(shù)有很大的優(yōu)勢，特別是對于帶蒂肌瘤（G0），只需切斷蒂部（獲得組織進行組織學(xué)檢查）就可完成手術(shù)。本文作者在博士論文中提出90個G0肌瘤（其中27個直徑超過3 cm）的平均手術(shù)時間為9分鐘。手術(shù)的唯一條件是可以接觸到蒂部，并將其橫切。此外，另一個優(yōu)點在于，只使用宮腔鏡剪刀和鉗子就可以在診室進行肌瘤切除術(shù)，尤其針對小肌瘤。
到目前為止，無論是將肌瘤切碎的電切鏡，還是粉碎器，手術(shù)器械應(yīng)用的主要目的是取出肌瘤。一種新的選擇是保留假包膜的子宮肌瘤切除術(shù)，避免損傷子宮肌層，從而影響隨后的生育，然后在切除肌瘤后，將肌瘤留在宮腔內(nèi)。
目前已經(jīng)證明，將游離的肌瘤留在宮腔內(nèi)是安全的，不需取出肌瘤。
