來源 | 2021-Vol 7  Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P 15-17

作者 | Ivan Mazzon意大利羅馬“Arborvitae”內(nèi)窺鏡中心

譯者 | 周巧云

審校 | 夏恩蘭

單位 | 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

子宮肌瘤是女性生殖道最常見的良性盆腔腫瘤，發(fā)病率約為25%~30%，可能與種族相關(guān)，且有家族史和遺傳史的患者發(fā)病率更高。粘膜下肌瘤占子宮肌瘤的5.5%~10%，常伴有異常子宮出血（AUB）和不孕癥狀。

一、粘膜下肌瘤的分類系統(tǒng)

粘膜下肌瘤可局限于宮腔的任何部位，包括子宮底、子宮前壁、子宮后壁及子宮側(cè)壁。較小的肌瘤也可以出現(xiàn)在宮角或?qū)m頸管內(nèi)，因此也會(huì)阻塞輸卵管開口。有些肌瘤還可位于宮頸管內(nèi)。

1993年，對于一些較深的穿透性黏膜下肌瘤造成的復(fù)雜性手術(shù)，Wamsteker等提出了一種粘膜下肌瘤的分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以根據(jù)肌瘤穿透子宮肌層的程度，來預(yù)測手術(shù)的難易程度。通過這種分類，婦科醫(yī)生可以評估一次宮腔鏡手術(shù)中完成切除粘膜下肌瘤的可能性。Wamsteker分類被歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）采用，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）平滑肌瘤分類系統(tǒng)包括粘膜下肌瘤的Wamsteker分類。

根據(jù)這一分類可知，0型肌瘤完全位于子宮腔內(nèi)，并且僅通過細(xì)小的蒂附著于子宮壁；1型肌瘤的最大部分（50%）位于子宮腔；2型肌瘤的最大部分（50%）位于子宮肌層。

Lasmar等（2005）提出了一種新的粘膜下肌瘤術(shù)前分類法，不僅考慮肌瘤在子宮肌層內(nèi)的浸潤程度，還考慮了肌瘤基底部相對于子宮壁的延伸程度等其他參數(shù)、結(jié)節(jié)大?。╟m）和宮腔形態(tài)。作者發(fā)現(xiàn)，這種分類與子宮肌瘤切除術(shù)的復(fù)雜性、手術(shù)時(shí)間長短和液體負(fù)欠量的相關(guān)性更大，而以前其他的分類只重視占據(jù)肌層的肌瘤部分。

另外，增加宮腔鏡下肌瘤手術(shù)復(fù)雜性的特征是Haimovich確定的觀念，需考慮肌瘤大小與宮腔的比例。

二、宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的適應(yīng)證

AUB是宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)最常見的指征。實(shí)際上，粘膜下肌瘤比壁間和漿膜下肌瘤更易引發(fā)AUB，這可能是由于子宮腔變形和子宮內(nèi)膜出血的面積增加所致。

雖然大多數(shù)受肌瘤影響的婦女可以生育，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，肌瘤可以干擾女性的生育能力。據(jù)報(bào)道，粘膜下肌瘤對妊娠率的影響最大，生育問題是宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的第二個(gè)主要適應(yīng)證，但由于缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究，尚不能為宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后自然生育能力的改善得出明確結(jié)論。

較少報(bào)道的適應(yīng)證包括絕經(jīng)后女性在開始激素替代治療前出現(xiàn)的痛經(jīng)、非特異性骨盆疼痛和無癥狀粘膜下肌瘤。

三、粘膜下子宮肌瘤的治療

宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是治療黏膜下肌瘤的首選方法，與其他治療方法相比創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短。然而，目前的文獻(xiàn)揭示了宮腔鏡治療黏膜下肌瘤的一些局限性，如肌瘤的大小、位置、手術(shù)時(shí)間長、肌瘤切除不全以及子宮穿孔。

內(nèi)鏡的發(fā)展使黏膜下肌瘤更易從子宮內(nèi)切除。在過去的20年中，由于設(shè)備儀器的進(jìn)步和技術(shù)的提升，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)已經(jīng)取得了外科技術(shù)的地位，目前已成為治療宮腔內(nèi)肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)。

宮內(nèi)治療的改進(jìn)已經(jīng)使生物醫(yī)學(xué)工程開發(fā)出新的設(shè)備，這些設(shè)備能夠?qū)㈤T診宮腔鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)與電切鏡有效性結(jié)合起來。荷蘭Mark Hans Emanuel博士利用一種基于骨科關(guān)節(jié)鏡組織刨削的改進(jìn)型原型，創(chuàng)造了第一代使用機(jī)械能而不是電能的裝置——宮腔鏡下粉碎術(shù)。最近，稱為宮內(nèi)粉碎器（intrauterine morcellators ，IUM）的新設(shè)備被引入臨床，它是由一套2根金屬管組成，中空、堅(jiān)固、直徑范圍廣泛，適用于5~9 mm的宮腔鏡手術(shù)。

對于常見的宮內(nèi)病變治療，無需宮頸擴(kuò)張、全身麻醉和單極/雙極能量可能是改善圍手術(shù)期結(jié)局、患者滿意度和降低成本的重要步驟。

四、MyoSure^?組織切除系統(tǒng)

2009年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了第二種宮腔鏡粉碎裝置：MyoSureR組織切除系統(tǒng)（Hologic，Bedford，MA）。與2005年FDA批準(zhǔn)的第一代TRUCLEAR相似，第二代MyoSure R系統(tǒng)基于旋轉(zhuǎn)管狀切割系統(tǒng)，其機(jī)械能基于抽吸，而不是以往用于電切鏡的高頻電力。新的MyoSure R系統(tǒng)有一個(gè)較小的2.5 mm內(nèi)葉片，在3 mm外管內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和振蕩，速度高達(dá)6000 rpm，并具有一個(gè)外部擋板，而不是在旋轉(zhuǎn)葉片邊緣的內(nèi)部斜面。刀片和機(jī)頭組合成一個(gè)一次性裝置，連接到吸盤和發(fā)動(dòng)機(jī)控制單元。該裝置通過一個(gè)6.25 mm的偏心透鏡、0 °定制設(shè)計(jì)的連續(xù)灌注宮腔鏡插入子宮，可與目前所有可用的液體輸送系統(tǒng)兼容。

根據(jù)它的直徑，已允許在門診進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)，目前這套宮腔鏡系統(tǒng)僅限使用于局部宮頸旁阻滯麻醉。

五、水下粉碎技術(shù)生理學(xué)原理

G1型和G2型肌瘤肌壁內(nèi)成分，特別是后者，為徹底切除，需要標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡醫(yī)生進(jìn)行。一種良好的肌瘤切除術(shù)需要通過切開其假包膜從而摘除肌瘤。

假包膜是由肌層和肌瘤之間構(gòu)成的獨(dú)立實(shí)體。它由膠原纖維和形成血管環(huán)的小血管網(wǎng)組成。除帶蒂肌瘤外，滋養(yǎng)肌瘤的血管蒂尚不明確，由假包膜的神經(jīng)血管網(wǎng)負(fù)責(zé)肌瘤的血液灌注。

當(dāng)切開假包膜的正確層次時(shí)，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)疏松的結(jié)締組織橋和多個(gè)毛細(xì)血管或小血管。切開這個(gè)層次很容易，因?yàn)樗^為疏松，允許肌瘤被剝離，切斷周圍的血管會(huì)使它的血供受到損害。在手術(shù)過程中切開正確的層次可減少術(shù)中出血。

選擇正確的切開解剖平面的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是保持了下面肌層的完整性，從而避免出現(xiàn)疤痕。子宮肌層上的疤痕會(huì)影響患者隨后的生育能力，并易造成術(shù)后粘連。這也正是保留假包膜剝離平面時(shí)粘連率低的原因所在。

六、水粉碎技術(shù)的基礎(chǔ)

Bettocchi在發(fā)表OPPIuM技術(shù)時(shí)，第一個(gè)意識(shí)到此技術(shù)在粘膜下肌瘤手術(shù)中的重要性。通過打開肌瘤的粘膜和假包膜，加速了肌瘤向子宮腔的自然遷移。這個(gè)技術(shù)將2型深部肌瘤轉(zhuǎn)化為1型，提高了手術(shù)的成功率。2型子宮肌瘤是宮腔鏡的最大挑戰(zhàn)，很少有證據(jù)表明2型肌瘤在門診中的治療情況。這意味著在門診使用宮腔鏡治療2型肌瘤的任何技術(shù)都被認(rèn)為是這一領(lǐng)域的創(chuàng)新方法。

我們怎樣才能使粉碎器到達(dá)假包膜？假包膜根據(jù)定義是肌壁內(nèi)的。粉碎器是一個(gè)角度為0 °的鈍性器械。應(yīng)該使用什么技術(shù)？我們提出了一些使用粉碎器和灌流系統(tǒng)（持續(xù)輸液泵）膨?qū)m的聯(lián)合方法，使得宮腔壓力隨著流量的起伏變化，而有利于子宮肌層的收縮。

這種聯(lián)合技術(shù)目的是削弱覆蓋于肌瘤的子宮內(nèi)膜表面，從而使肌瘤突入宮腔。為了削弱覆蓋在肌瘤上的子宮內(nèi)膜表面，我們將使用粉碎器，通過“水按摩動(dòng)作”改變膨?qū)m的流量，促進(jìn)子宮肌層收縮及肌瘤的突向。

在肌壁內(nèi)部分肌瘤較大的情況下，使粉碎器與覆蓋肌瘤的表面接觸，無論是在它的上極，還是在肌瘤與宮腔分離的平面，一旦子宮內(nèi)膜的表面減弱，我們將通過降低和提高流量以改變宮腔內(nèi)的壓力，甚至停止1~2 分鐘的手術(shù)時(shí)間。創(chuàng)新宮內(nèi)壓力的操作變化，也將有利于子宮肌層的收縮，使肌瘤突入宮腔，達(dá)到假包膜連接平面的可視化，并繼續(xù)粉碎肌瘤從肌壁內(nèi)突出的腔內(nèi)部分。

如果宮腔鏡醫(yī)生技術(shù)熟練、操作快，一次手術(shù)即可完整地切除子宮肌瘤。因?yàn)槿魏螌m腔鏡操作限制，無論是在門診還是在手術(shù)室，液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)始終是手術(shù)時(shí)間的長短，在我們的病例中，這是一個(gè)在門診中進(jìn)行的疼痛耐受性手術(shù)。

七、子宮肌瘤亞分類系統(tǒng)

肌瘤突入宮腔的程度