來源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 8-9

作者丨Ricardo Lasmar. Federal Fluminense 大學(xué)婦科教授，里約熱內(nèi)盧 · 巴西

譯者丨尉馨介

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

子宮平滑肌瘤基本情況

子宮平滑肌瘤是一種常見婦科疾病，影響著女性的生殖功能及生活質(zhì)量。根據(jù)子宮平滑肌瘤出現(xiàn)的位置進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)，粘膜下肌瘤與子宮出血的關(guān)系最為密切。當(dāng)有癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)通過手術(shù)進(jìn)行切除，切除肌瘤的方法取決于其分類。在開腹和腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)中，應(yīng)切開漿膜層和肌層后，再進(jìn)行肌瘤與假包膜之間的鈍性分離。子宮肌瘤假包膜是圍繞著神經(jīng)血管平滑肌瘤的纖維結(jié)構(gòu)，可以將其與周圍的正常基層分開。

肌瘤假包膜是由神經(jīng)纖維中豐富的神經(jīng)血管網(wǎng)組成，類似于前列腺周圍的神經(jīng)血管束。較大的肌瘤完整地從子宮壁取出后，會(huì)被切割為碎片。在非經(jīng)腹肌瘤切除的手術(shù)中，通過假包膜使結(jié)節(jié)松動(dòng)，肌瘤從子宮壁取出前被切碎，通常是全部去除。在這兩種手術(shù)中，肌瘤在切除后呈碎片狀，只能從盆腔取出。

子宮肌瘤切除術(shù)的發(fā)展

1978年，Neuwirth首次使用泌尿系電切鏡進(jìn)行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)技術(shù)類似于前列腺切除術(shù)，采用直視電切鏡和“U”形環(huán)，將子宮肌瘤切割成薄片，但有時(shí)會(huì)損傷鄰近的子宮肌層。子宮肌瘤切除術(shù)，也稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血管團(tuán)暴露，從而引起出血過多，液體吸收過多，有時(shí)還會(huì)損害子宮肌層，從而影響生育。

一些醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)行了保留假包膜的宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。Litta等在切除宮腔內(nèi)部分肌瘤后松動(dòng)，而Mazzon用冷刀使壁間肌瘤松動(dòng)。作者的團(tuán)隊(duì)于2002年在巴西發(fā)表的這項(xiàng)技術(shù)與開腹或腹腔鏡肌瘤切除術(shù)保留假包膜類似，不是部分切除，而是使整個(gè)肌瘤松動(dòng)，考慮假包膜的完整性更有利于手術(shù)的進(jìn)行。

這項(xiàng)技術(shù)使用帶有“L”形環(huán)的電切鏡（Collins），首先完全環(huán)繞瘤床切開，從而進(jìn)入肌瘤界面/假包膜，松解纖維束，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)有凝血的血管。肌瘤周圍一般有血管網(wǎng)，假包膜內(nèi)的肌瘤剝離會(huì)減少出血，并保留子宮肌層的完整性，從而促進(jìn)子宮愈合，有利于未來的生殖結(jié)局。

子宮肌瘤切除術(shù)的操作方法

第一次切割應(yīng)從后方進(jìn)行，需要完全圍繞著子宮內(nèi)膜切割，直至到達(dá)假包膜。當(dāng)?shù)竭_(dá)假包膜時(shí)，開始松動(dòng)肌瘤結(jié)節(jié)，從鄰近肌層中鈍性剝離肌瘤假包膜，而不切除肌瘤結(jié)節(jié)。待完全離開臨近肌層后，將其縱向切割，最后使用抓鉗從宮腔中取出。在一些較大的肌瘤中，由于子宮腔內(nèi)沒有足夠的操作空間，所以在肌瘤與子宮肌層完全分離之前就應(yīng)切碎肌瘤。

直接松動(dòng)肌瘤可有效預(yù)防鄰近子宮肌層的損傷，同時(shí)將超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。此外，在肌瘤松動(dòng)過程中，更多的壁間肌瘤部分將被肌層推向?qū)m腔，增加肌層厚度及肌瘤到漿膜層的距離，從而使距離漿膜小于5 mm的肌瘤手術(shù)更安全。還可應(yīng)用剪刀在假包膜周圍進(jìn)行同樣的操作，可考慮在診室手術(shù)中直接行肌瘤手術(shù)。