來源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 5-7

作者丨Amy Garcia, MD. Albuquerque, 美國新墨西哥州

譯者丨趙玉婷

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心

子宮黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種類型，肌瘤主要向?qū)m腔方向生長，突出于宮腔，可引起子宮收縮，此時肌瘤受壓可被擠出子宮口。好發(fā)于30~50歲的育齡女性，20歲以下女性少見。病因尚不明確。當醫(yī)生考慮是子宮黏膜下肌瘤時，主要通過B超、宮腔鏡等多項檢查予以確診。FIGO異常子宮出血（AUB）中子宮肌瘤分類和黏膜下肌瘤的亞分類為0型、11型和2型，用于診斷和描述宮腔內(nèi)肌瘤。如下幾種方法可幫助進行宮腔評估，并可有效診斷子宮黏膜下肌瘤。

1、經(jīng)陰道超聲（TVUS）

對于大多數(shù)女性來說，二維經(jīng)陰道超聲（2DTVUS）通常是評估AUB的一線診斷方法（圖1）。這是一種在門診即可進行的安全且經(jīng)濟的方法。當2DTVUS發(fā)現(xiàn)任何子宮內(nèi)膜異常，子宮肌瘤或懷疑子宮腺肌癥病時，都需要使用宮腔鏡對宮腔進行評估。

圖1a. 經(jīng)陰道超聲顯示前位子宮合并5 cm黏膜下肌瘤；黏膜下肌瘤為AUB-L型，亞分類SM，0型 （AUB-L, SM, 0）。

圖1b. 白圈清晰勾勒出肌瘤。

能量多普勒比彩色多普勒對血流檢測更敏感，但不能提供血流方向的信息?；译ATVUS與HS相比，環(huán)狀血流診斷黏膜下肌瘤的特異性較高（敏感性72.2%，特異性100%，PPV 100%，NPV 88.9%）。然而，2DTVUS、生理鹽水灌注超聲（SIS）與宮腔鏡HS對腔內(nèi)病理病變診斷的準確性存在差異。在一項比較這三種成像技術(shù)的大型系統(tǒng)綜述中，SIS和HS都比2DTVUS能更好地識別宮腔內(nèi)病變。

3DTVUS成像比灰階2DTVUS對宮腔評估更強。三維掃描同時顯示三個垂直的圖像平面，形成表面細節(jié)的詳細圖像構(gòu)造。3DTVUS優(yōu)于HS的一個優(yōu)點在于其可以同時評估子宮內(nèi)膜下區(qū)域以及子宮內(nèi)膜腔（圖2），而宮腔鏡能更準確地鑒別粘膜下肌瘤。

圖2. 經(jīng)陰道三維超聲圖像顯示一個正常的宮腔，以及內(nèi)膜下的子宮肌瘤，這是宮腔鏡評估宮腔的局限性。

2、鹽水灌注超聲（SIS）

生理鹽水灌注超聲檢查在TVUS發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常時進行，具有較好的患者耐受性。首先通過宮頸管置入一個小導管至宮腔，在TVUS監(jiān)護下通過注射器注入少量生理鹽水。生理鹽水提供了一種造影介質(zhì)，使子宮內(nèi)膜局灶性病變比單獨用TVUS更容易識別（圖3）。與宮腔鏡相比較，了SIS與宮腔鏡檢查SIS對黏膜下肌瘤的識別能力較差。

圖3. A、B所示為2.5 cm黏膜下肌瘤經(jīng)陰道超聲圖像（AUB-L, SM, 0），C、D為A、B向?qū)m腔灌注生理鹽水后的超聲圖像。陰影代表鈣化區(qū)域后方偽影，如圖E中宮腔鏡下可見同一肌瘤表面的淡黃色區(qū)域。

Cochran系統(tǒng)回顧（meta分析）對2DSIS和3DSIS的研究比較得出結(jié)論：在評價宮腔診斷的準確性方面，2DSIS和3DSIS之間沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。然而，最近一項3DSIS與HS對粘膜下肌瘤分類的比較發(fā)現(xiàn)兩者存在的一致性：0型為92%，1型為92%，2型為75%，宮腔鏡檢查仍然占優(yōu)勢。與2D和3D TVUS一樣，SIS也需要基本的詮釋超聲成像/解釋技能。

3、宮腔鏡檢查（HS）

宮腔鏡檢查在評估AUB中有至關(guān)重要的作用，特別是在門診診療中，既經(jīng)濟有效，患者又能夠良好地耐受。Linda Bradley琳達·布拉德利醫(yī)生是宮腔鏡手術(shù)教育領(lǐng)域的杰出領(lǐng)袖，她創(chuàng)造了這樣一句話，“我的宮腔鏡就是我的聽診器?！?作為婦科醫(yī)生，應在門診熟練使用宮腔鏡，就像心臟病專家熟練使用聽診器一樣。宮腔鏡仍然是評估宮腔的“金標準”，因為其有效提高醫(yī)生診斷能力，優(yōu)于其他如子宮內(nèi)膜活檢、診斷性刮宮術(shù)等盲目操作，并且在鑒別腔內(nèi)病變方面始終優(yōu)于2D和3D超聲檢查（圖5、6、7）。

4、磁共振成像（MRI）

一項術(shù)前評估TVUS、SIS、HS和磁共振成像（MRI）的研究表明，MRI對黏膜下肌瘤的鑒別效果最好（靈敏度100%，特異性91%）。此外，MRI還可評估黏膜下、壁間和漿膜下肌瘤，有助于術(shù)前對肌瘤進行繪制評估（圖8、9）。然而，磁共振成像是一種比超聲和診室宮腔鏡更昂貴的成像技術(shù)，可能由于其成本高，無法在診室進行而并不實用。

黏膜下肌瘤的診斷和手術(shù)決策，通常借助于超聲影像結(jié)合宮腔鏡檢查來評估肌瘤的形態(tài)、大小、數(shù)目、宮腔內(nèi)的位置以及肌瘤的亞型，以確定切除的困難程度及成功的可能性。在子宮肌瘤切除術(shù)前，MRI的應用在超出宮腔的子宮肌瘤的評估方面有著明顯的優(yōu)勢。