來源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 1 P. 3-4 

作者丨Andrea Tinelli, “Veris delli Ponti” 醫(yī)院, Scorrano, Lecce, 意大利

譯者丨趙玉婷

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

子宮肌瘤在生長(zhǎng)的過程中，逐漸形成其外周的生物解剖結(jié)構(gòu)——肌瘤假包膜。在新時(shí)代的生殖手術(shù)中，越來越多的婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)這個(gè)多年來不為人知的解剖實(shí)體感興趣。

子宮肌瘤與正常肌層間的生物學(xué)結(jié)構(gòu)，源于肌瘤對(duì)周圍肌層的壓迫及分離，并將肌瘤從健康的肌層中分離出來，即使只有幾毫米（圖1）。簡(jiǎn)而言之，假包膜使完整的子宮肌纖維發(fā)生移位，形成一種較薄的肌纖維壁，以此來維持子宮肌層的完整性和收縮性。

圖1.  病理切片，紅框中顯示肌瘤假包膜，它將肌瘤與子宮肌層分開。

此外，從解剖學(xué)角度來看，子宮肌瘤是在結(jié)構(gòu)上由一些物質(zhì)連接固定在假包膜上，但其間缺乏真正的血管蒂，偶爾也缺乏將肌瘤固定在子宮肌層上的血管橋和膠原纖維，從而導(dǎo)致假包膜層面中斷。因此，使肌瘤和假包膜之間形成一個(gè)清晰的分界，稱為界面。

從生物學(xué)角度看，肌瘤假包膜與子宮肌層具有相同的生物結(jié)構(gòu)。在超微結(jié)構(gòu)上，透射電子顯微鏡（TEM）顯示，假包膜細(xì)胞具有平滑肌細(xì)胞的特征，類似子宮肌層，表明假包膜是被肌瘤壓迫在子宮肌層的一部分（圖2）。

圖2. 子宮肌瘤剔除術(shù)的解剖圖。三個(gè)結(jié)構(gòu)清晰可見：假包膜(上)、肌瘤(下)和子宮肌層(右)。

在肌瘤假包膜中，生物活性與新血管生成有關(guān)。事實(shí)上，肌瘤假包膜富含膠原纖維、神經(jīng)纖維和血管（圖3），如肌瘤周圍的神經(jīng)血管束。在神經(jīng)血管束內(nèi)，一些新生的血管因子也正在研究，而在假包膜血管中發(fā)現(xiàn)的血管生成因子已經(jīng)廣泛參與到子宮肌層的生理活動(dòng)。

圖3. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲掃描，白色箭頭指示假包膜的火環(huán)。

在這些假包膜血管中生長(zhǎng)因子的評(píng)估中，顯示出了較強(qiáng)的血管生成作用，生長(zhǎng)因子在傷口愈合和肌肉神經(jīng)支配中起著關(guān)鍵作用。因此，肌瘤假包膜中的生長(zhǎng)因子介導(dǎo)子宮肌層周圍的血管生成。

此外，我們開始研究子宮生理學(xué)的一個(gè)非常重要的階段——基于肌肉神經(jīng)支配的創(chuàng)面愈合。子宮肌層創(chuàng)面愈合是基于神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、血管生成因子、神經(jīng)肽、血細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的交互動(dòng)態(tài)過程。這個(gè)過程遵循三個(gè)復(fù)雜重疊的階段，即炎癥、組織形成和組織重塑。在這些生理過程中，同樣也適用于神經(jīng)系統(tǒng)及其神經(jīng)遞質(zhì)，如P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）、神經(jīng)肽Y （（NPY）、催產(chǎn)素(OXT）、加壓素（VP）、PGP 9.5、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）以及生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）等。它們?cè)诮閷?dǎo)炎癥和創(chuàng)面愈合中發(fā)揮作用，參與不同組織（包括子宮肌肉）的生理和瘢痕修復(fù)。

在保留假包膜相關(guān)的再生過程中（圖4），如在子宮肌瘤切除術(shù)后的瘢痕中，推測(cè)有神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)參與了創(chuàng)面愈合和子宮肌層的再生。

圖4. 腹腔鏡下包膜內(nèi)子宮肌瘤切除術(shù)中假包膜的圖像，如左右兩個(gè)紅框中所示。

包膜內(nèi)子宮肌瘤切除術(shù)是以肌肉生理學(xué)和解剖學(xué)為基礎(chǔ)，并通過開腹、腹腔鏡、機(jī)器人、經(jīng)陰道、宮腔鏡等途徑進(jìn)行。也可以在剖宮產(chǎn)術(shù)中，安全地行包膜內(nèi)子宮肌瘤切除術(shù)。

包膜內(nèi)子宮肌瘤切除術(shù)中和術(shù)后的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，術(shù)中出血減少，子宮肌層的解剖結(jié)構(gòu)得到很大程度的保存，術(shù)后瘢痕部位的臨床及超聲檢查證實(shí)了肌層的愈合，并得到了保留和加強(qiáng)。

-完-