原標題丨Asherman綜合征：個人觀點

來源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy-Issue 4 P. 19-22

作者丨夏恩蘭 北京復興醫(yī)院宮腔鏡中心主任

譯者丨周巧云

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡中心

引言

根據(jù)定義，Asherman綜合征的特點是存在宮腔粘連（Intrauterine adhesion, IUA）以及由此產(chǎn)生的一個或多個癥狀。在宮腔內(nèi)進行的任何操作損傷子宮內(nèi)膜基底層后均可發(fā)生IUA，尤其是妊娠時。IUA患者可出現(xiàn)閉經(jīng)，伴或不伴嚴重的痛經(jīng)、月經(jīng)量少、不孕或反復流產(chǎn)。IUA患者宮腔鏡下宮腔粘連松解術后粘連復發(fā)率高仍然是生殖外科最困難的挑戰(zhàn)之一，嚴重影響婦女的身心和生殖健康，值得臨床關注和研究。

首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院宮腔鏡中心（以下簡稱我們中心）已經(jīng)成立31年了。Asherman綜合征患者的宮腔粘連松解術逐年增加。在過去7年中，每年進行近3000例的宮腔粘連手術，其中許多是困難病例，曾在基層醫(yī)院進行了多次手術。我們的宗旨是做好手術，并重視術后管理。

術前應診斷準確，避免誤診

宮頸擴張不充分、子宮過度彎曲、插入的器械（探針、Hegar擴宮棒、電切鏡）未達宮底，可能誤診為子宮中下段的宮腔粘連。單角子宮和Robert 's子宮可能誤診為宮腔粘連和一側(cè)宮角的封閉，子宮內(nèi)膜增生可能誤診為完全性宮腔封閉。不正確的手術會導致子宮內(nèi)膜、肌層受損甚至子宮穿孔。三維超聲檢查有助于診斷宮腔粘連，并從子宮畸形中區(qū)分出宮腔粘連（圖1、2）。

充分擴張宮頸管是手術開始的重要步驟

宮頸管是進入宮腔的通道。使用Hegar充分擴張宮頸管，擴張后宮頸內(nèi)口的直徑應大于手術鏡的直徑，從而使手術鏡可自由進出宮頸管。

如果宮頸內(nèi)口的直徑等于手術鏡的直徑，則在撤出Hegar后，宮頸內(nèi)口將回縮。手術過程中，手術鏡需使用外鞘繼續(xù)擴張宮頸管進入宮腔。當手術鏡在宮腔內(nèi)上下移動時，會有一種澀感，將影響手術的速度和準確性。

如果宮腔較深(≥8 cm）或?qū)m底較寬(≥2.5 cm），粘連在宮角部，只有充分擴張宮頸，手術范圍不受“瓶頸”的影響，才能順利分離/切除粘連組織。充分擴張可避免子宮的假道和穿孔，同時可有效的松解膜樣粘連。

TCR擴張是否會導致宮頸功能不全（Cervical insufficiency, CIC）尚無循證醫(yī)學的證據(jù)。自2007年以來，我們中心實施的1500多例極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術中，只有1例因完全雙角子宮接受了腹腔鏡子宮成形術，該病例在子宮成形術前有三次典型的CIC中期妊娠流產(chǎn)。

我們常常使用7 mm的電切鏡，宮頸擴張至Hegar 9號；8.5mm的電切鏡，宮頸擴張至10.5號，當宮腔深或子宮底寬時，有時宮頸擴張至12號。促宮頸軟化和成熟的預處理方法有多種，都可以使用。宮頸擴張時要耐心并慢慢地按0.5的間隔進行，關鍵是要緩慢擴張，避免宮頸裂傷。

B超引導

1983年，林寶良和Valle RF首次發(fā)表了一篇關于B超監(jiān)護下宮腔鏡手術的文章。我們中心自1990年成立以來，一直常規(guī)應用腹部超聲監(jiān)護宮腔鏡診斷和宮腔鏡手術。超聲監(jiān)護可以提高手術的安全性和成功率。

宮腔鏡檢查時，膨?qū)m介質(zhì)進入粘連水平以上的宮腔，彌補了宮腔鏡無法了解粘連水平以上情況的不足。B超為仔細的去除粘連提供視覺幫助，可實時引導，指示手術的方向，有助于避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2008年1月1日至2016年6月30日，本中心共進行宮腔鏡檢查16983例，其中并發(fā)癥2例（0.012%），宮腔鏡手術4909例，并發(fā)癥13例（0.26%），低于當時國外宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率（0.95%-3%）。這表明宮腔鏡手術的許多并發(fā)癥可以通過嚴格的預防來避免，其中B超監(jiān)護是重要的預防措施之一。

使用冷刀和電刀行粘連松解術

T.C.Li教授是我們中心的主任。他在《宮腔鏡的診斷和手術》一書中寫了一章---宮腔鏡下宮腔粘連的處理，其中一個列表比較了冷刀（剪刀）和電刀分離宮腔粘連的優(yōu)缺點，如下所示。

冷刀適用于中央型粘連（圖3）、膜性粘連或疏松的纖維性粘連（圖4）。周圍型粘連、致密的纖維性粘連、肌性粘連、瘢痕和結(jié)締組織性粘連、雙側(cè)宮角封閉引起的圓錐形宮腔、部分或全部的宮腔封閉等均建議使用雙極電外科系統(tǒng)（圖5）。松解的方法為先分離中央型粘連，然后逐漸分離兩側(cè)壁。粘連松解持續(xù)進行直至宮腔形態(tài)恢復正常，雙側(cè)輸卵管開口可見。最好是手術一次完成，尤其是對于初次手術者。

圖3 中央型粘連：位于子宮前后壁間的一個寬大的宮腔粘連帶。（圖片來源：復興醫(yī)院）

圖4 使用冷刀分開宮腔左側(cè)壁的粘連。（圖片來源：復興醫(yī)院）

圖5 使用環(huán)狀電極分離宮腔右側(cè)壁的粘連。（圖片來源：復興醫(yī)院）

由于機械或電刺激、組織炎癥和愈合過程，TCRA術后可能發(fā)生宮腔攣縮。為了減少攣縮引起的宮腔容量變小的問題，對于宮深較淺（<6 cm）或雙側(cè)壁狹窄的患者，可使用針狀電極進行HOME-DUE（圖6）或子宮肌層分割術。這是我們對Asherman綜合征進行更多電外科操作的原因之一。

圖6 宮腔鏡下的HOME-DUE圖像（圖像來源：復興醫(yī)院）

宮腔鏡電切術對宮腔粘連的影響

從1990年到2010年，我們使用單極電切鏡進行宮腔粘連的松解和切除，并在2008年發(fā)表了一篇論文，研究中包括85例Asherman綜合征患者，這些患者有不孕或反復流產(chǎn)史。手術是在宮腔鏡直視下用針狀電極或環(huán)狀電極分離粘連。3個月后行宮腔鏡二探。85例患者共進行了109次手術，子宮穿孔1例（0.9%）。宮腔鏡下粘連松解術后，閉經(jīng)患者的妊娠率（2/11；18.2%）顯著低于有月經(jīng)的患者（37/74；50%）。宮腔鏡二探時，宮腔粘連復發(fā)患者的妊娠率（2/17；11.8%）明顯低于宮腔恢復正常的患者（26/44；59.1%）。

結(jié)果表明宮腔粘連的復發(fā)顯著影響宮腔鏡下宮腔粘連松解術治療Asherman綜合征的療效。

術后宮腔粘連復發(fā)的預防

為了防止術后宮腔粘連的復發(fā)，我們的經(jīng)驗是術后定期進行宮腔鏡檢查和球囊擴張。相關文章在2020年發(fā)表，其中200例中、重度宮腔粘連（歐洲婦科內(nèi)窺鏡檢查學會等級≥II） 患者在我們中心接受宮腔鏡下宮腔粘連松解術。所有患者術后隨機被分為球囊組或?qū)φ战M。球囊組在術后2周和6周進行球囊擴張，而對照組未進行擴張。所有患者在術后4周和8周接受宮腔鏡探查，分析宮腔粘連的復發(fā)率和月經(jīng)失血圖（Pictorial Blood Loss Assessment Chart）評分。共有191名患者成功完成了研究方案（球囊組94例，對照組97例）。根據(jù)第8周的宮腔鏡探查評估，球囊組的粘連復發(fā)率顯著低于對照組（分別為20.2%和40.2%；P<0.05）。根據(jù)月經(jīng)失血圖評分（分別為30分和9分；P<0.001），月經(jīng)量也顯著增加。研究表明，術后間斷性的球囊擴張治療可明顯減少粘連的復發(fā)、明顯增加月經(jīng)量。

術后激素治療

術后使用雌激素或孕酮通常用于促進子宮內(nèi)膜的再生，刺激瘢痕表面再上皮化，防止粘連復發(fā)。受損的子宮內(nèi)膜被認為對激素刺激的反應較弱。因此，大劑量雌激素可用于刺激子宮內(nèi)膜的快速再生，并隨著使用時間的延長，會促進子宮內(nèi)膜的持續(xù)再生。我們中心已經(jīng)進行了兩項關于何種劑量是合適的相關研究。其中一項前瞻性隨機對照試驗發(fā)表于2017年，根據(jù)美國生育學會（AFS）宮腔粘連分類，評估宮腔鏡下宮腔粘連松解術后不同劑量雌激素治療（2 mg/d和6 mg/d）中、重度宮腔粘連患者的療效。最終納入121例患者，其中59例患者每天服用2mg雌激素（低劑量組），62例患者每天服用6mg雌激素（高劑量組）。術后共口服3個周期。首次術后4周和8周進行宮腔鏡二探和三探。兩組患者術前和術后的月經(jīng)模式和AFS評分無差異，在宮腔鏡二探和三探時，AFS評分均顯著低于術前評分（均P<0.01）。雖然本研究沒有解決雌激素輔助治療是否能防止宮腔粘連復發(fā)的基本問題，但研究結(jié)果并不支持宮腔鏡下宮腔粘連松解術后使用大劑量雌激素進行治療。

另一項回顧性隊列研究發(fā)表于2018年，旨在比較兩種劑量的戊酸雌二醇（每日4 mg和10 mg）預防宮腔鏡下宮腔粘連松解術后粘連復發(fā)的結(jié)果。共有176例伴有中、重度宮腔粘連的Asherman綜合征患者被納入研究：91例患者在術后每天服用戊酸雌二醇10mg，85例患者每天服用戊酸雌二醇4mg。首次手術后4-6周進行宮腔鏡二探。兩組在宮腔鏡二探時的AFS評分無差異。兩組共125例患者計劃妊娠，在18個月時隨訪妊娠結(jié)局，36例（28.9%）成功妊娠。10mg組的妊娠率（29.7%）與4mg組（27.9%）無顯著差異。同樣，兩組之間的流產(chǎn)率和其他結(jié)局指標無差異。研究結(jié)果不支持宮腔鏡下宮腔粘連松解術后使用大劑量雌激素治療。此外，有報告報道長期并且大劑量使用雌激素會導致子宮內(nèi)膜復雜性增生并伴有不典型增生。因此，我們的激素治療方案從手術當天開始，口服戊酸雌二醇21天，劑量為4 mg/d，在雌激素治療的后7天加用地屈孕酮，劑量為10 mg/d。停藥撤退性出血后，激素治療再重復一個周期，總共8周。

永不放棄，就有希望

對于一些曾多次宮腔鏡手術失敗并拒絕放棄的重度患者不得不提供一些幫助。然而，在這個過程中，一些患者確實得到了活嬰。宮腔鏡檢查曾發(fā)現(xiàn)2例子宮內(nèi)膜結(jié)核，經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療和仔細的TCRA手術后，兩名患者均分娩，其中一名患者患有不全子宮縱隔、子宮內(nèi)膜結(jié)核和左宮角的粘連封閉。一次手術后，她就懷孕了，并分娩一個孩子。

-完-