妊娠期高血壓疾病影響著近10%的孕產(chǎn)婦。隨著生育觀念和生活方式的改變，慢性高血壓合并妊娠人群逐漸增多。高血壓對母胎短期及長期影響是眾所周知的。包括母體在孕期/圍產(chǎn)期發(fā)生先兆子癇或子癇、中風(fēng)、心臟衰竭、肺水腫、急性腎損傷、胎盤早剝和死亡風(fēng)險，以及胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不良和圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險均明顯升高。

 

成人高血壓治療指南建議起始治療的血壓閾值越來越低，以最大限度地降低長期死亡和并發(fā)癥風(fēng)險。對于有可能發(fā)生中風(fēng)等急性并發(fā)癥風(fēng)險的嚴(yán)重高血壓或合并腎病等共存病的孕產(chǎn)婦，支持高血壓治療的建議已經(jīng)很明確。

 

然而，對較為健康的妊娠期輕度高血壓進行降壓治療的小型研究并沒有顯示出明確或持久的益處。這些研究結(jié)果造成了決策上的混亂，因為擔(dān)心積極降壓帶來的胎盤灌注壓降低可能會造成胎兒發(fā)育不良或死亡的意外后果。

 

另外基于不同臨床試驗結(jié)論和專家們不同觀點，國際上各指南之間對于慢性高血壓起始降壓閾值也有不同推薦，這在臨床工作中造成一定的迷惑和混亂。基于此方面考慮，目前為止國際上完成的兩項重大臨床試驗分別是CHIPS試驗和CHAP試驗，兩項試驗結(jié)論為解答目前關(guān)于該問題提供了重要參考依據(jù)，也為將來的指南或共識修訂提供了強有力的循證證據(jù)。

 

2015年，發(fā)表于NEJM雜志上的妊娠高血壓控制研究（CHIPS）中，Magee等比較了987例輕度高血壓孕婦 "嚴(yán)格"與 "不嚴(yán)格"的降壓控制，發(fā)現(xiàn)血壓得到嚴(yán)格控制的孕婦并不會帶來對胎兒生長的不利影響。然而，該試驗并未也沒能評估其他潛在的治療效果。

 

NEJM于2022年4月2日發(fā)表了Tita等在美國61個醫(yī)療機構(gòu)進行的大型多中心、開放標(biāo)簽、隨機的慢性高血壓和妊娠期（CHAP）試驗結(jié)果， 以比較在兩種不同的血壓閾值下對無并發(fā)癥高血壓患者的治療。參加試驗的是輕度高血壓孕婦，其定義是收縮壓在140~160 mmHg之間，舒張壓在90~105 mmHg之間。所有病例均為單胎，孕周均在23周以下。

 

這些病例按1:1比例隨機接受以血壓低于140/90 mmHg為目標(biāo)的降壓藥物積極治療，或接受標(biāo)準(zhǔn)（對照）治療，只有當(dāng)收縮壓超過160 mmHg或舒張壓超過105 mmHg（嚴(yán)重高血壓）時才開始其他額外降壓治療。降壓藥物首選是拉貝洛爾或緩釋硝苯地平。主要結(jié)果是有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的子癇前期、醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)（孕期少于35周）、胎盤早剝或圍產(chǎn)期死亡。主要的安全結(jié)果是小于第10百分位數(shù)和小于第5百分位數(shù)的小于孕齡兒出生發(fā)生率。共篩選了29772例患者，其中大多數(shù)不符合條件，要么因為血壓太高或太低，或者孕周不合適。

 

最終，共納入積極治療組1208例和對照組1200例患者。兩組在人口統(tǒng)計和臨床特征方面都很平衡。在入組前，兩組中45%的患者正在服用阿司匹林，這一比例在分娩時增加到75%以上。在一些數(shù)據(jù)中，CHAP試驗和CHIPS之間存在一些重要差別。在CHAP試驗中，黑人占比47.5%，而CHIPS中只有12.5%，隨機分組時的平均胎齡為15.4周，治療時長為21周，而CHIPS中的平均胎齡為24周，治療時長為13周。CHAP試驗入組時的平均體重指數(shù)為37.5 kg/m2，而CHIPS組為31 kg/m2。

 

● 在CHAP試驗中，主要結(jié)局發(fā)病方面，主動治療組低于對照組（30.2% vs. 37.0%），調(diào)整后的風(fēng)險比為0.82（95%置信區(qū)間，0.74~0.92；P<0.001），主要結(jié)局發(fā)病方面經(jīng)過積極治療風(fēng)險下降了近20%。主要結(jié)局的降低主要因為嚴(yán)重子癇前期發(fā)病和孕周＜35周醫(yī)學(xué)指征的早產(chǎn)比例下降導(dǎo)致。在小于胎齡兒（SGA）方面兩組間沒有明顯差異。兩組間胎盤重量幾乎相同，進一步保證了積極治療的安全性。沒有任何證據(jù)表明更積極的降壓治療會延緩胎兒生長，這一點也與CHIPS試驗結(jié)果一致。

 

● 在目前CHAP試驗中，由于對諸多次要結(jié)局缺少多重比較的校正調(diào)整，因此對次要結(jié)局的解釋需要慎重。在積極治療組觀察到較低的嚴(yán)重高血壓發(fā)病率與既往6項臨床研究結(jié)果一致，包括CHIPS。該積極治療組孕37周前早產(chǎn)和出生體重小于2500 g新生兒的風(fēng)險較低，這與孕35周前醫(yī)學(xué)指征早產(chǎn)的發(fā)生率降低是一致的，后者是主要結(jié)局的一個組成部分。剖宮產(chǎn)比例較高， 但在兩組中相似，與CHIPS試驗的比例一致。

 

●  CHAP試驗中最令人振奮的發(fā)現(xiàn)（可能由于大量病例入組）是，積極治療組中各種子癇前期發(fā)生率明顯減少，這些發(fā)現(xiàn)在以前的8項隨機試驗中沒有觀察到，包括CHIPS。對于次要結(jié)局分析必須謹(jǐn)慎地看待。然而，如果這些結(jié)果在隨后研究中得到證實，那么這些結(jié)論將成為改變有關(guān)妊娠期輕度高血壓患者治療臨床實踐推薦的重要依據(jù)。

 

妊娠期輕度慢性高血壓

 

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