肥胖是一種復(fù)雜、進展性和復(fù)發(fā)性的慢性疾病，特征是身體脂肪異常或過多，損害健康^[1]。一項200個國家參與的1698項基于人口基數(shù)的研究分析顯示，到2025年，全球女性的肥胖患病率預(yù)計將超過21%^[2]。對肥胖孕婦的管理是全球關(guān)注的問題。肥胖通常定義為體重指數(shù)（BMI）＞30 kg/m²，分為I類（BMI：30~34.9 kg/m²）、II類（BMI：35~39.9 kg/m²）和III類（BMI≥40 kg/m²）^[3]。本文將回顧肥胖孕婦的引產(chǎn)問題，關(guān)注引產(chǎn)的時機和指征，比較引產(chǎn)藥物的使用，以及引產(chǎn)的分娩管理重點。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科   

一、肥胖孕婦的引產(chǎn)指征

一項基于人群的隊列研究涉及美國俄亥俄州279521例單胎妊娠孕婦，結(jié)果顯示，BMI在18.5~24.9 kg/m²的孕婦中，引產(chǎn)的發(fā)生率28%；BMI≥25 kg/m²的孕婦中，引產(chǎn)率增加至34%^[4]。肥胖孕婦的引產(chǎn)指征如下。

指征1：孕周超過預(yù)產(chǎn)期

強有力的證據(jù)表明，即使無母胎風險，超過41周的妊娠也會增加圍產(chǎn)兒的死亡率和發(fā)病率^[5]。因此，臨床實踐指南^[6]多支持在孕41周后引產(chǎn)來預(yù)防這些并發(fā)癥。肥胖與孕周超過預(yù)產(chǎn)期之間存在正相關(guān)^[7]，可能是肥胖孕婦下丘腦-垂體-腎上腺軸活動改變的結(jié)果^[8]。與非肥胖孕婦相比，肥胖孕婦的循環(huán)皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素水平也較低^[9]；另一種解釋是，肥胖女性體內(nèi)脂肪組織過多導(dǎo)致雌激素與孕酮比值發(fā)生變化^[10]。

指征2：有妊娠合并癥和并發(fā)癥

最近一項包括370萬例孕婦的研究顯示，與BMI在18.5~24.9 kg/m²的孕婦相比，BMI≥40 kg/m²的孕婦糖尿?。?.7% vs. 4.1%）和原發(fā)性高血壓的患病率（0.7% vs. 8.9%）顯著升高；這些孕婦患妊娠期糖尿病（3.9% vs. 17%）、妊娠期高血壓疾?。?.5% vs. 15.9%）和巨大兒（6.2% vs. 12.9%）的風險也顯著較高^[11]。即便無糖尿病，這些孕婦也可能分娩巨大兒，因為胎盤分泌的脂肪因子增加，脂肪因子如瘦素和胰島素，是胎兒脂肪生長的重要介質(zhì)^[12]。妊娠期高血壓疾病、糖尿病和巨大兒是肥胖孕婦引產(chǎn)的常見指征。肥胖孕婦胎兒生長受限的風險也會增加^[13]，這是引產(chǎn)的另一個重要指征。

指征3：預(yù)防足月死胎

一項美國的隊列研究針對280萬單胎妊娠受試者，結(jié)果顯示肥胖與死胎之間存在關(guān)聯(lián)，BMI≥40 kg/m²的孕婦，死胎危險比為2.48，BMI≥50 kg/m²的孕婦，死胎危險比為3.16^[14]。此外，妊娠37~42周期間25%的死胎與孕婦肥胖相關(guān)，肥胖與孕39周后觀察到的死胎關(guān)聯(lián)度最大^[14]。避免孕晚期死胎已成為肥胖孕婦引產(chǎn)的另一個重要指征。

二、肥胖孕婦引產(chǎn)的安全性

1、引產(chǎn)與繼續(xù)待產(chǎn)

肥胖孕婦有妊娠合并癥、并發(fā)癥、孕晚期死胎和延期妊娠增加的風險，足月后選擇性引產(chǎn)可降低母嬰不良預(yù)后風險^[15]。一項回顧性隊列研究納入165975例孕周≥39周、BMI≥30 kg/m²的孕婦，其分娩結(jié)果表明，與繼續(xù)待產(chǎn)相比，初產(chǎn)婦孕39周引產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)率（35.9% vs. 41%，aOR=0.82，95%CI 0.77~0.88），減少孕產(chǎn)婦嚴重的不良結(jié)局（5.6% vs. 7.6%，aOR=0.75，95%CI 0.65~0.87），降低新生兒NICU入院率（7.9% vs. 10.1%，aOR=0.79，95%CI 0.70~0.89）^[15]。

最近發(fā)表的一項研究使用美國CDC的數(shù)據(jù)，197343例BMI≥30.0 kg/m²的單胎妊娠孕婦孕39周引產(chǎn)，另有986715例孕婦繼續(xù)待產(chǎn)，結(jié)果引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)的風險較低（aOR=0.59，95%CI 0.58~0.60），其中經(jīng)產(chǎn)婦更明顯（aOR=0.47，95%CI 0.46~0.49）^[16]。

2、引產(chǎn)與計劃剖宮產(chǎn)

BMI≥40 kg/m²且有剖宮產(chǎn)史的孕婦似乎再次計劃剖宮產(chǎn)較陰道試產(chǎn)更安全，前者子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎、5分鐘Apgar評分低、新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生率均較低^[17]。但BMI≥40 kg/m²且沒有剖宮產(chǎn)史的孕婦，最佳分娩方式仍有待確定。

加拿大最近一項基于出生方式的研究比較了8752例BMI≥35 kg/m²孕婦的不良新生兒結(jié)局，包括死亡、NICU入院、5分鐘Apgar評分＜7或臍動脈pH＜7.1。結(jié)果表明，與計劃剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩組的新生兒不良結(jié)局較少；但中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)組的新生兒不良結(jié)局顯著增多^[18]。

一項BMI≥40 kg/m²孕婦的出生結(jié)局系統(tǒng)回顧顯示，陰道分娩組產(chǎn)后出血風險較低；與產(chǎn)時急診剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩組新生兒產(chǎn)傷的風險更高；與計劃剖宮產(chǎn)相比，嘗試陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險較高，但切口并發(fā)癥風險較低^[17]。由于引產(chǎn)無法保證可以成功陰道分娩，需要急診剖宮產(chǎn)的風險較高，剖宮產(chǎn)對麻醉和外科團隊有挑戰(zhàn)，由經(jīng)驗豐富的團隊進行計劃剖宮產(chǎn)也是可行的選擇^[19]。

三、肥胖孕婦引產(chǎn)的有效性

肥胖與促宮頸成熟失敗的風險增加獨立相關(guān)。美國一項包括19844580例活產(chǎn)的研究，BMI≥30 kg/m²的孕婦引產(chǎn)失敗率為24.9%，而BMI正常孕婦的引產(chǎn)失敗率為17.2%^[20]。最近的薈萃分析表明，與BMI正常的孕婦相比，肥胖孕婦需要更大劑量的前列腺素促宮頸成熟，更大劑量的催產(chǎn)素引產(chǎn)和助產(chǎn)，在使用或不使用催產(chǎn)素的情況下分娩時間更長^[21]。

另一項包括370多萬例分娩的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，非計劃剖宮產(chǎn)隨孕婦BMI的增加而增加，從BMI正常者的13.9%增加到BMI≥40 kg/m²者的21.7%^[22]。引產(chǎn)前，應(yīng)考慮促宮頸成熟失敗的風險，以及潛伏期和活躍期的延長。

1、肥胖孕婦引產(chǎn)的最佳方法

對于BMI＞30 kg/m²的孕婦來說，缺乏有效引產(chǎn)方法的高質(zhì)量研究^[23]。針對BMI＞25 kg/m²的孕婦，一項回顧性隊列研究比較了使用地諾前列酮、米索前列醇、宮頸球囊引產(chǎn)之間的差異。結(jié)果表明，引產(chǎn)到出生的間隔時間沒有顯著差異^[24]。另一項單中心回顧性研究對564例BMI＞30 kg/m²的孕婦進行引產(chǎn)，比較米索前列醇和地諾前列酮的效果，口服或陰道使用米索前列醇組有較高的宮頸成熟成功率和較低的剖宮產(chǎn)風險^[25]。引產(chǎn)方法的選擇應(yīng)考慮引產(chǎn)前宮頸情況、子宮活動和孕婦偏好等因素^[26]。

2、引產(chǎn)失敗的預(yù)測因素

最近發(fā)布的一個預(yù)測模型顯示，孕前體重、BMI和分娩時孕婦的BMI是引產(chǎn)陰道分娩成功的7個獨立預(yù)測因素中的3個^[27]。肥胖孕婦中，初產(chǎn)婦、孕婦年齡較大、孕期體重增加較多、BMI較高和引產(chǎn)時Bishop評分低已被證明是引產(chǎn)成功的獨立預(yù)測因素^[7]。最近專門針對肥胖孕婦開發(fā)了一種預(yù)測模型，模型包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、身高、孕期體重增加、新生兒出生時體重、既往分娩史、糖尿病和高血壓史等^[20]。

3、肥胖孕婦引產(chǎn)失敗的可能原因

肥胖孕婦引產(chǎn)時，患者體型相對增大可能使促宮頸成熟劑以及催產(chǎn)素分布減少，產(chǎn)生類似稀釋作用，導(dǎo)致組織對藥物的反應(yīng)降低，需要增加給藥劑量和持續(xù)時間^[4]。

一項回顧性研究比較了313例Bishop評分＜6的孕婦使用米索前列醇引產(chǎn)前后四個時間點的宮縮情況，結(jié)果表明，與BMI＜30 kg/m²孕婦相比，BMI≥30 kg/m²的孕婦在用藥前每小時平均宮縮次數(shù)較少（4±5 vs. 7±5），在使用米索前列醇后的所有時間點宮縮次數(shù)增加（第1小時5±6 vs. 9±6，第2小時9±9 vs.15±9，第3小時13±10 vs. 17±9，P值均＜0.001，第4小時14±9 vs. 20±10，P=0.001）^[28]。

無論是否引產(chǎn)，肥胖孕婦的活躍期可能時間更長，出現(xiàn)產(chǎn)程進展異常；隨BMI的增加，分娩更慢^[29]。一項多中心、雙盲、隨機試驗顯示，無論使用何種引產(chǎn)方法，肥胖孕婦引產(chǎn)距新生兒出生的中位時間增加（BMI＞40  kg/m²的孕婦：27小時；BMI＜30 kg/m²的孕婦，22.7小時^[30]）。

一項涉及4284例分娩的多中心回顧性研究表明，與BMI正常的孕婦相比，BMI＞40 kg/m²的孕婦需要催產(chǎn)素的時間更長（10.7小時 vs. 8.2小時，P<0.001），需要更高濃度的催產(chǎn)素（10 μm/min vs. 8 μm/min，P<0.001）才能完成陰道分娩（5% vs. 2%，P<0.001）^[31]。瘦素是肥胖患者的脂肪組織產(chǎn)生的一種激素，瘦素水平較高會減少鈣離子流入子宮平滑肌^[32]，對催產(chǎn)素起拮抗作用，因為催產(chǎn)素的作用是通過釋放細胞內(nèi)鈣來誘導(dǎo)肌層收縮^[33]。

四、如何提高肥胖孕婦引產(chǎn)后陰道分娩的成功率和安全性？

肥胖孕婦可考慮使用更大的催產(chǎn)素累積劑量來加強宮縮^[31]，遵守嚴格的引產(chǎn)分娩方案^[34]，正確監(jiān)測宮縮情況。大劑量的促宮頸成熟藥物是否安全，需要更多的前瞻性研究。肥胖孕婦分娩鎮(zhèn)痛的置管具有挑戰(zhàn)性，可考慮在產(chǎn)程早期提前置管^[35]，既確保良好的分娩鎮(zhèn)痛又可以避免在緊急剖宮產(chǎn)時的全麻風險。

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專家簡介

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。