子宮平滑肌瘤是常見的婦科良性腫瘤之一，發(fā)病率在5.4%~77%，以子宮內(nèi)良性平滑肌瘤最為常見。而子宮外的平滑肌瘤（LBU）是指在子宮外生長的良性平滑肌細(xì)胞腫瘤。該實體的亞型主要有子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntravenous leiomyomatosis，IVL）、良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤（BML）、彌漫性腹膜平滑肌瘤?。―PL）、腹膜后平滑肌瘤和寄生性平滑肌瘤。IVL是一種罕見和特殊類型的平滑肌腫瘤，1896年由Birch首次進行描述，其特征是良性平滑肌生長在靜脈系統(tǒng)的血管空間內(nèi)。

文獻統(tǒng)計IVL的發(fā)生率約為0.25%~0.40%^[1]。到目前為止，文獻中已報道了約300例病例。2020年WHO明確指出，IVL是平滑肌瘤組織出現(xiàn)生長結(jié)構(gòu)異常的一種良性疾病^[2]，但其生物學(xué)行為卻有蔓延性生長、易復(fù)發(fā)等惡性表現(xiàn)。通常IVL起源于子宮，但它可以沿著靜脈系統(tǒng)延伸到下腔靜脈、右心甚至肺動脈。由于該病診斷存在一定困難，復(fù)發(fā)率高，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，盡量做到早期識別并且全面評估，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者生存。

作者：王雅卓

單位：河北省人民醫(yī)院婦科

IVL的發(fā)病機制仍有待闡明，目前主要有以下兩種理論：（1）腫瘤由血管壁肌層的平滑肌細(xì)胞發(fā)展形成；（2）腫瘤由子宮平滑肌瘤細(xì)胞生長并侵襲入血管腔形成^[3]。IVL細(xì)胞幾乎均表現(xiàn)出雌孕激素受體ER和PR陽性，而內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮下細(xì)胞常不表達(dá)或弱陽性，因此，有學(xué)者推測IVL可能起源于子宮平滑肌瘤^[4]。目前已有很多研究表明，大多數(shù)IVL患者均有子宮肌瘤或有子宮肌瘤切除術(shù)/子宮切除術(shù)史。

在最近的一項回顧性研究中，共納入25例IVL患者，其中20例患者有婦科或產(chǎn)科手術(shù)史，包括子宮肌瘤切除術(shù)（24%）、剖宮產(chǎn)術(shù)（44%）和宮內(nèi)節(jié)育器置入術(shù)（16%）^[5]。這提示，手術(shù)引起的血管損傷可能為IVL的形成創(chuàng)造一定條件，但還需要進一步的研究來驗證這一假設(shè)。

Ordulu等學(xué)者認(rèn)為，IVL可能是子宮平滑肌腫瘤良惡性腫瘤之間的一種特殊中間體；也有研究證實IVL的表達(dá)譜與平滑肌肉瘤相似^[6]。總之，關(guān)于其發(fā)病機制，尚需進一步探索和研究。

IVL好發(fā)于育齡期或圍絕經(jīng)期女性，文獻統(tǒng)計平均發(fā)病年齡在45歲左右。在臨床上子宮IVL可分為4個期別：侵犯子宮靜脈并局限于盆腔，被認(rèn)為是I期；延伸到腹腔但不累及腎靜脈的腫瘤，被認(rèn)為是II期；腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈，并進一步延伸至右心房，但未到達(dá)肺動脈，被認(rèn)為是III期；到達(dá)肺動脈和/或轉(zhuǎn)移到肺的腫瘤，被認(rèn)為是IV期（圖1）^[7]。幾乎所有的研究均顯示，I期患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與子宮平滑肌瘤相似，通常表現(xiàn)為月經(jīng)過多、腹痛、盆腔包塊，或由腫物引起的壓迫癥狀等。但如果病變累及下腔靜脈、心臟或肺動脈，則可引起胸悶、呼吸短促、下肢腫脹、暈厥、體位性低血壓、心功能不全、肺栓塞、Budd-Chiari綜合征、休克，甚至猝死。

術(shù)前影像學(xué)檢查對IVL患者的診斷價值有限。IVL的盆腔超聲表現(xiàn)與子宮肌瘤相似，彩色多普勒血流成像常顯示豐富的血流。當(dāng)IVL浸潤子宮旁血管時，常被誤診為闊韌帶肌瘤或卵巢腫瘤。因IVL血管內(nèi)腫物可沿髂靜脈、下腔靜脈等子宮外血管延伸，甚至可延伸至右心出現(xiàn)瘤栓，目前有學(xué)者認(rèn)為，采用婦科超聲聯(lián)合下腔靜脈彩超以及超聲心動圖等檢查可以提高靜脈內(nèi)血管平滑肌瘤病的術(shù)前診斷率。

此外，可根據(jù)患者情況選擇下腔靜脈CT血管成像、磁共振成像（MRI）、血管造影等輔助檢查以提高IVL的診斷率。腫瘤標(biāo)志物如CA125、CA199及甲胎蛋白，特異性均不高。IVL主要的診斷手段是術(shù)中及術(shù)后的病理檢查，當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)沿盆腔血管走形的串珠樣、條索狀、蠕蟲樣結(jié)節(jié)或血供豐富的實性腫物，特別是在闊韌帶發(fā)現(xiàn)蠕蟲狀腫塊時，應(yīng)充分考慮該診斷并通過快速病理檢查確診（國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，77%的伴有盆腔腫塊的IVL可累及闊韌帶），但是IVL冰凍病理檢查的準(zhǔn)確率低。在一項納入25例IVL患者的回顧性研究中，僅有4例經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查確診。石蠟切片病理檢查依然是診斷IVL患者的最可靠方法。

IVL的病理特征是子宮平滑肌瘤以外的組織中靜脈內(nèi)有平滑肌瘤生長，一般不超出血管外。從大體形態(tài)來看，子宮常因子宮肌瘤而呈現(xiàn)增大的表現(xiàn)，在子宮肌層靜脈內(nèi)或?qū)m旁血管內(nèi)形成蠕蟲樣、條索樣實性瘤栓，腫瘤組織與血管壁之間有一定間隙，很容易分離和剝離。

病理學(xué)家應(yīng)采用正確的取樣和包埋方法。標(biāo)本必須包括腫瘤及周圍的子宮平滑肌組織，平行切開正常肌層與腫瘤，以避免腫瘤的縮回導(dǎo)致漏診。鏡下可在子宮肌層靜脈內(nèi)見到平滑肌瘤瘤栓，表面有血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，腫瘤細(xì)胞無異型性。在大多數(shù)情況下，免疫組化檢查中，平滑肌肌動蛋白（SMA）、波形蛋白（Vimentin）、結(jié)蛋白（Desmin）、CD34、雌孕激素受體ER、PR等呈陽性表達(dá)，CD10呈陰性或局灶性陽性，Ki-67指數(shù)通常小于5%。主要的鑒別診斷包括普遍的子宮平滑肌瘤、低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤和Sternberg瘤等。

1、手術(shù)治療

手術(shù)切除是IVL患者的主要治療方法，手術(shù)應(yīng)始終以完全切除腫瘤為目標(biāo)。原則上，建議大多數(shù)患者進行子宮切除術(shù)。對于絕經(jīng)或接近絕經(jīng)（≥40歲，也有文獻報道≥45歲）或有子宮外血管浸潤的患者，推薦同時行輸卵管卵巢切除術(shù)。也有一些學(xué)者認(rèn)為，對于沒有生育要求的女性，即便還年輕，也應(yīng)接受輸卵管卵巢切除術(shù)。

然而，近些年來越來越多的研究認(rèn)為，是否行卵巢切除術(shù)和術(shù)后抗雌激素治療與復(fù)發(fā)無關(guān)^[8]。最近的一項研究共納入260例IVL患者，是目前樣本量最多的一項研究，其中46例進行了全子宮切除術(shù)，86例進行了全子宮加雙附件切除術(shù)，34例僅進行了腫物切除術(shù)。生存分析顯示，全子宮切除術(shù)與全子宮加雙附件切除術(shù)的術(shù)式不同對于復(fù)發(fā)沒有影響（P=0.627），而僅行腫瘤切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險大大升高（圖2）（P＜0.001）^[9]。

當(dāng)病變累及腎靜脈、下腔靜脈或心臟和肺的血管時，需要進行多學(xué)科手術(shù)。手術(shù)的難度更多地取決于腫瘤浸潤和血管壁變形的程度，而不是其長度。手術(shù)的并發(fā)癥有死亡、腫瘤周圍血管化引起的出血、感染、栓塞等。為了預(yù)防出血并降低風(fēng)險，在高度可疑IVL時，術(shù)前需充分備血，子宮動脈栓塞或子宮動脈結(jié)扎也可作為一種選擇。

2、激素治療

IVL患者術(shù)后激素輔助治療始終存在爭議。由于IVL雌激素和孕激素受體陽性，腫瘤生長似乎與激素水平有關(guān)，外源性雌激素必須避免。迄今為止，關(guān)于IVL患者的激素治療，如促性腺激素釋放激動劑、芳香化酶抑制劑或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）等尚沒有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)證實其有效。一項研究對34例全子宮切除術(shù)后患者使用GnRHa與未使用GnRHa的復(fù)發(fā)情況進行分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.483）（圖3）^[9]。

也有一些學(xué)者認(rèn)為，對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險的病例，如初始腫瘤體積大或手術(shù)切除不完全，為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險或術(shù)前減小腫瘤體積時可考慮激素治療，但需要對激素治療帶來的生存獲益和副反應(yīng)進行權(quán)衡^[10-12]?？傮w來說，IVL患者的激素治療尚缺乏大樣本臨床病例的觀察和數(shù)據(jù)分析，有待進一步的研究。低劑量局部放射治療可用于復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者^[13]。

3、IVL患者復(fù)發(fā)后的治療

IVL在術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。據(jù)文獻報道，復(fù)發(fā)率約為16.6%~30%^[14]。腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險與腫瘤切除的程度密切相關(guān)，復(fù)發(fā)部位主要局限于盆腔和髂靜脈，很少見于下腔靜脈和心臟?；颊吣挲g較輕、初始腫瘤較大（＞7 cm）、闊韌帶損傷和大靜脈受累是復(fù)發(fā)的高危因素。因此，術(shù)后應(yīng)進行長期隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病變，觀察殘留病變的動態(tài)變化。隨訪應(yīng)包括系統(tǒng)的檢查，特別是生殖系統(tǒng)檢查，定期進行心血管系統(tǒng)超聲檢查、盆腔檢查，必要時應(yīng)進行增強CT或MRI。

然而，目前對于隨訪的周期并沒有達(dá)成共識。一些學(xué)者建議6個月隨訪一次，每2年至5年進行一次CT掃描，但另一些學(xué)者則建議采用更緊密間隔的監(jiān)測方案（每3~6個月隨訪一次）^[15]。對于IVL復(fù)發(fā)患者，如果條件允許，手術(shù)仍然是最有效的治療方法。

綜上所述，IVL是一種相對罕見的疾病，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，手術(shù)完整切除病灶是預(yù)防復(fù)發(fā)的最重要方式。臨床醫(yī)生、放射科醫(yī)生及病理學(xué)家應(yīng)加強對本病的認(rèn)識，術(shù)前充分評估，術(shù)中仔細(xì)探查，盡可能減少誤診誤治。術(shù)后定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，以改善患者的長期預(yù)后。

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王雅卓，博士，主治醫(yī)師，河北省人民醫(yī)院婦科工作。

社會職務(wù)：河北省婦幼保健協(xié)會婦女健康管理專業(yè)委員會委員、河北省疼痛醫(yī)學(xué)會婦科專業(yè)委員會委員、河北省優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)專業(yè)委員會委員。

專業(yè)特長：熟練掌握婦科常見病及多發(fā)病的診治，擅長宮頸病變診治和婦科良惡性腫瘤的治療，主要從事婦科惡性腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。

科研成果及獲獎情況：參與省級科研課題3項，發(fā)表論文及著作十余篇；獲得“思辨卓行”辯論賽全國二等獎、河北醫(yī)科大學(xué)英文授課競賽二等獎、河北省人民醫(yī)院科普大賽二等獎、河北省人民醫(yī)院授課競賽二等獎。

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