正常妊娠的生理變化影響著身體的每個(gè)器官系統(tǒng)，但妊娠期間胃腸系統(tǒng)的生理變化常會(huì)出現(xiàn)一些看似有問題的癥狀。胃腸道系統(tǒng)的病理性改變?cè)谟g女性中也并不少見，這些癥狀常常與正常妊娠的改變相重疊，可能增加診斷難度，而妊娠期的檢查有一些特定的限制，因此，區(qū)分妊娠期間這些癥狀是病理性還是生理性的，就顯得至關(guān)重要。本文重點(diǎn)介紹妊娠期胃腸系統(tǒng)的改變、可能出現(xiàn)的癥狀、輔助檢查、處理方法和多學(xué)科管理的指征。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科

一、妊娠期胃腸系統(tǒng)生理變化

妊娠期間，由于孕酮升高導(dǎo)致全身平滑肌松弛，如胃腸道的運(yùn)動(dòng)減慢、食管括約肌壓力降低、胃蠕動(dòng)減慢和胃排空延遲，這些變化常導(dǎo)致胃食管反流癥狀增加，在妊娠早期出現(xiàn)惡心、嘔吐及便秘。

1、妊娠劇吐

在妊娠早期，孕婦惡心和嘔吐很常見。妊娠劇吐發(fā)生在超過4%的妊娠中，是一種嚴(yán)重且持續(xù)的嘔吐，可導(dǎo)致孕婦體重減輕（較孕前體重下降5%或以上）、脫水和電解質(zhì)紊亂。其中半數(shù)病例與肝功能異常有關(guān)，包括轉(zhuǎn)氨酶中度升高和膽紅素輕度升高。由于HCG和TSH的結(jié)構(gòu)相似，妊娠劇吐孕婦的甲狀腺功能檢查結(jié)果常與甲亢患者的結(jié)果相似，如果沒有甲狀腺疾病的其他癥狀，一般不治療但需復(fù)查。

妊娠劇吐通常在孕20周后消退，少數(shù)孕婦會(huì)持續(xù)超過孕20周。癥狀嚴(yán)重者需住院治療，皮質(zhì)類固醇僅適用于其他治療方案無濟(jì)于事的嚴(yán)重耐藥病例。

妊娠劇吐嚴(yán)重但罕見的并發(fā)癥包括因迅速糾正低鈉血癥而導(dǎo)致的腦橋中央髓鞘溶解，因嚴(yán)重硫胺素缺乏而導(dǎo)致的韋尼克腦病，以及因長(zhǎng)期持續(xù)嘔吐導(dǎo)致的食管Mallory Weiss撕裂。

妊娠劇吐常見于葡萄胎和多胎妊娠孕婦，孕早期超聲可鑒別。盡管在治療方面取得了進(jìn)展，但每年仍有少數(shù)女性因癥狀頑固而需終止妊娠。

2、便秘

便秘在妊娠期很常見，多是孕激素水平增高導(dǎo)致結(jié)腸平滑肌的運(yùn)動(dòng)能力降低、妊娠早期液體攝入不足、補(bǔ)充鐵，以及妊娠晚期子宮對(duì)直腸乙狀結(jié)腸的壓力所致。便秘可導(dǎo)致或加劇痔瘡和肛裂。

多數(shù)情況下，通過飲食調(diào)整、增加纖維素的攝入和定期運(yùn)動(dòng)可改善便秘癥狀。如果保守方法不能改善癥狀，可能需要使用瀉藥，首選容積形成型（小麥纖維素）和滲透性瀉藥（乳果糖）。應(yīng)謹(jǐn)慎使用刺激性瀉藥，尤其在妊娠晚期，因?yàn)榭赡軙?huì)誘發(fā)子宮收縮。

二、妊娠期的胃腸道疾病

1、乳糜瀉

乳糜瀉是一種慢性炎癥性腸道疾病，由飲食中接觸麩質(zhì)引起。通常在妊娠前診斷，通過檢測(cè)抗體和十二指腸活檢確診。乳糜瀉與骨質(zhì)疏松、生育能力降低、自身免疫性疾病及惡性疾?。ㄓ绕涫橇馨土觯┫嚓P(guān)。

遵循嚴(yán)格的無麩質(zhì)飲食通?？删徑馊槊訛a癥狀。妊娠期間持續(xù)無麩質(zhì)飲食很重要，如果因吸收不良導(dǎo)致孕婦貧血、營養(yǎng)缺乏等，可通過補(bǔ)充鈣和維生素D來優(yōu)化骨骼健康，并補(bǔ)充鐵和葉酸。孕婦一旦發(fā)現(xiàn)貧血，尤其是鐵和葉酸同時(shí)缺乏，應(yīng)懷疑乳糜瀉。

2、腸易激綜合征

妊娠期的腸道變化可加重腸易激綜合征，尤其是便秘。它會(huì)導(dǎo)致反復(fù)腹痛（尤其是左髂窩）和腹脹的癥狀。孕期治療的主要方法包括安全而充足的液體口服、高纖維素飲食、使用治療便秘的容積形成型瀉藥。在最佳治療方案下，如果孕婦仍出現(xiàn)腹瀉，可考慮使用洛哌丁胺。解痙藥廣泛用于治療非妊娠個(gè)體的腸易激綜合征，但應(yīng)盡量避免在妊娠期間使用。

3、減重手術(shù)

有些病態(tài)肥胖女性（BMI＞40 kg/m2），采用改變生活方式和/或藥物治療無效的話，可能會(huì)選擇減重手術(shù)。不同類型的減重手術(shù)見表1，最常用的是腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶和Roux-en-Y手術(shù)。肥胖女性在減重手術(shù)后妊娠的并發(fā)癥少于未做手術(shù)者，手術(shù)后妊娠高血壓和子癇前期的發(fā)病率均低于未做手術(shù)者。

 表1. 減肥手術(shù)的分類及潛在并發(fā)癥

手術(shù)者術(shù)后1年內(nèi)可能出現(xiàn)體重迅速下降和嚴(yán)重的營養(yǎng)/電解質(zhì)缺乏，建議在減重手術(shù)12~18個(gè)月后再考慮妊娠。孕期和哺乳期的管理包括監(jiān)測(cè)是否營養(yǎng)缺乏，提供礦物質(zhì)和多種維生素，如鐵、鈣、葉酸和維生素D等。如果妊娠前已有需求，孕期應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充維生素B12。早孕期、中孕期和晚孕期評(píng)估血紅蛋白及鐵的狀況，以及維生素B12、鈣和葉酸水平。

吸收不良的這類孕婦診斷妊娠期糖尿病可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榘閮A倒綜合征的孕婦在75 g OGTT試驗(yàn)中常表現(xiàn)出低血糖，從而導(dǎo)致誤判。這類孕婦在孕26~28周監(jiān)測(cè)空腹和餐后1小時(shí)血糖水平是更合理的選擇。沒有證據(jù)表明減重手術(shù)后剖宮產(chǎn)或剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率也沒有增加。

4、炎癥性腸病

炎癥性腸?。↖BD）包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎（表2），多在妊娠前診斷。其癥狀包括腹痛、直腸出血和粘液、腹瀉、阿弗他潰瘍和體重減輕。

表2. 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病

疾病在妊娠期間首次查出，風(fēng)險(xiǎn)最高。炎癥性腸病一般不因懷孕而惡化，孕期發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)也較低，但一旦發(fā)作炎癥性腸病，應(yīng)像非孕者一樣治療。預(yù)測(cè)妊娠經(jīng)過順利且無并發(fā)癥的關(guān)鍵因素是妊娠前疾病的靜止?fàn)顩r和妊娠期間的最佳控制。疾病的活動(dòng)與小于胎齡兒及早產(chǎn)相關(guān)。產(chǎn)科和胃腸病/結(jié)直腸聯(lián)合小組的多學(xué)科協(xié)助參與孕婦的管理非常重要。

孕前咨詢

妊娠前的疾病控制非常重要，在疾病活動(dòng)期受孕的女性，流產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)均較高。疾病活動(dòng)期受孕的女性中有2/3在妊娠期間病情復(fù)發(fā)，合理安全使用藥物很重要。一些孕婦擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響，在孕前或孕早期停止用藥，病情惡化大多發(fā)生在孕早期，通常是自行停藥的結(jié)果。如果存在營養(yǎng)缺乏，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和治療。

妊娠期疾病活動(dòng)的處理

妊娠期疾病發(fā)作的診斷與非妊娠相同。一些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果受妊娠影響，如血紅蛋白濃度、血沉率和血清白蛋白，因此診斷更多地依賴于臨床特征。由于擔(dān)心流產(chǎn)和宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥，一旦診斷疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)予以治療。胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡都可在妊娠期間檢查。

一旦孕婦出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、出血或膿腫等并發(fā)癥，需要手術(shù)治療。手術(shù)中的胎兒風(fēng)險(xiǎn)取決于胎齡，有早產(chǎn)和胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)。炎癥性腸病活動(dòng)時(shí)，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。RCOG建議，疾病活動(dòng)期女性產(chǎn)前和產(chǎn)后6周使用低分子肝素預(yù)防血栓栓塞。

分娩

應(yīng)根據(jù)孕婦的具體情況，結(jié)合消化科醫(yī)生、結(jié)直腸外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦本人的意見決定分娩方式?；加谢顒?dòng)性肛周/直腸疾病、直腸陰道瘺以及修復(fù)性直腸切除術(shù)后帶回腸肛門袋的孕婦，由于陰道分娩可能有會(huì)陰創(chuàng)傷和括約肌功能受損的風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇性剖宮產(chǎn)。一旦臨產(chǎn)，應(yīng)避免會(huì)陰切開，否則可能會(huì)使切口愈合復(fù)雜化。由于孕婦有腹部粘連和內(nèi)臟器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議有腸道手術(shù)史的女性，由高年資產(chǎn)科醫(yī)生參與剖宮產(chǎn)手術(shù)。

產(chǎn)后

這類患者產(chǎn)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。建議在胎兒出生后盡早與炎癥性腸病小組或消化科醫(yī)生聯(lián)系轉(zhuǎn)診。建議謹(jǐn)慎使用非甾體類抗炎藥，因?yàn)樗幬锟蓪?dǎo)致某些患者的炎癥性腸病癥狀惡化；阿片類藥物可導(dǎo)致便秘，并使患有嚴(yán)重肛周疾病的女性病情惡化。

參考文獻(xiàn)

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3. Khan R, Dawlatly B, Chappatte O. Pregnancy outcome following bariatric surgery. Obstetr Gynaecol 2013; 15: 37-43.

4. Nelson-Piercy Catherine, ed. Handbook of obstetric medicine. 6th edn. CRC Press, 2020.

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。