“產(chǎn)程進展停滯”或“難產(chǎn)”是孕婦臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的主要指征之一，初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展不良通常比經(jīng)產(chǎn)婦更為常見，有一些避免產(chǎn)程延長的處理方法。本文主要討論足月妊娠、頭位、初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良的管理，文中也將介紹愛爾蘭都柏林首創(chuàng)的“積極的分娩管理方法”。

作者：徐靜 主任醫(yī)師

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、產(chǎn)程進展不良的原因

產(chǎn)程進展不良常導致母胎的發(fā)病率增加，直接或間接增加剖宮產(chǎn)率。臨產(chǎn)后產(chǎn)程時間延長使產(chǎn)婦的手術干預、感染、出血和子宮破裂的發(fā)生率增加。產(chǎn)程進展不良還與孕婦住院時間延長及對分娩體驗的滿意度降低有關。

初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良遠比經(jīng)產(chǎn)婦常見，危險因素還包括產(chǎn)婦體重指數(shù)高、巨大兒和高齡，硬膜外鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程進展緩慢的影響各不相同。研究表明，不孕癥治療、高血壓疾病和引產(chǎn)也是產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良的潛在危險因素。

初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展緩慢的最常見原因是子宮收縮乏力，子宮收縮乏力的機制目前知之甚少，可能與子宮肌層代謝障礙有關；其他不常見原因包括胎方位異常（最常見持續(xù)性枕后位）和頭盆不稱。一般來說，判斷初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展的標準和經(jīng)產(chǎn)婦不同，自發(fā)臨產(chǎn)或誘導臨產(chǎn)也不一致。管理產(chǎn)程進展的重點應放在如何識別和處理產(chǎn)程進展不良上。

二、產(chǎn)程進展不良的識別

了解子宮收縮的生理過程，正確且一致性地診斷臨產(chǎn)、繪制產(chǎn)程圖都有助于及時、準確地識別不良的產(chǎn)程進展。識別產(chǎn)程進展不良時，必須區(qū)分初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦、自發(fā)臨產(chǎn)或誘導臨產(chǎn)。

1、初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良的情況較普遍

20世紀50年代，弗里德曼構建了產(chǎn)程圖，描述了宮頸變化的預期速率。Philpott在產(chǎn)程圖上引入了警戒線，一旦到達活躍期，宮頸擴張速度為1 cm/h。警戒線將活躍期的產(chǎn)婦分為兩組，宮頸擴張≥1 cm/h和進展緩慢組，進展緩慢組產(chǎn)程曲線位于警戒線右側，可能需要干預產(chǎn)程。

活躍期的定義一直有爭議。弗里德曼對潛伏期和活躍期之間過渡的定義是宮頸擴張顯著增加的時間點。佩斯納在20世紀80年代提出，初產(chǎn)婦僅在宮頸擴張4 cm后才進入活躍期。2010年，Zhang等使用當代分娩數(shù)據(jù)重新檢視后發(fā)現(xiàn)，宮口擴張4~6 cm的進展比之前描述的要慢得多。關于活躍期起點的爭論一直在繼續(xù)，從3~6 cm不等。沒有一個公認的活躍期起點，診斷產(chǎn)程進展不良變得更具挑戰(zhàn)性。

2、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良遠低于初產(chǎn)婦

一般認為，初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展緩慢的主要原因是功能性的，多為“子宮收縮力異?！保唤?jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展緩慢的最常見原因多是梗阻性難產(chǎn)。因此，當確定經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展不良考慮使用催產(chǎn)素時，必須進行全面的產(chǎn)科檢查，排除頭盆不稱，單純宮縮不佳的可能性較小，且子宮破裂的發(fā)生率高于初產(chǎn)婦。應嚴格限制經(jīng)產(chǎn)婦的催產(chǎn)素滴注持續(xù)時間。

3、自發(fā)臨產(chǎn)和誘導臨產(chǎn)的產(chǎn)程進展不同

與自然臨產(chǎn)組相比，誘導臨產(chǎn)組在每個時間點的宮頸擴張程度均較慢。

三、改善產(chǎn)程進展的措施

妊娠期可鼓勵孕婦參加分娩準備課程，減輕對分娩的恐懼和焦慮，控制孕婦妊娠期吸煙、體重增加、飲食管理、活動也會有所幫助。

1、分娩支持

一對一的助產(chǎn)士管理可及時發(fā)現(xiàn)導致產(chǎn)程進展緩慢的原因。這些問題包括產(chǎn)程中孕婦不活動、脫水和不適當使用藥物。已證明脫水可影響子宮收縮。孕婦焦慮常導致腎上腺素水平升高，子宮收縮強度降低。應激壓力可抑制內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放，導致產(chǎn)程進展不良。一對一的護理包括安慰和贊揚等情緒支持、傳遞有關產(chǎn)程進展的信息、給予舒適化措施（觸摸、按摩、溫水浴等）。這些支持措施可降低產(chǎn)程進展緩慢的風險，并有助于減輕產(chǎn)婦的焦慮。

2、分娩體位及活動

臨產(chǎn)后早期的活動使胎頭最大限度地進入母體骨盆，重力則幫助胎頭在母體骨盆下降。隨著胎兒頭部直接良好地與宮頸貼和，宮縮加劇、規(guī)則，頻率增加。子宮收縮頻率或“力量”的增加有助于降低產(chǎn)程進展緩慢的風險。分娩過程中不活動可降低胎頭在母體骨盆中俯曲、銜接、旋轉和下降的能力，可能會導致中骨盆胎頭下降停滯。研究表明，當產(chǎn)婦側臥位而不是仰臥位時，宮縮更強烈，但頻率較低，站立時宮縮最強烈。從邏輯上講，直立姿勢與較短的第一和第二產(chǎn)程時間有關。

3、分娩球

妊娠子宮的重力作用使脊柱自然前凸，卷曲背部向后的姿勢可抵消前凸，產(chǎn)生C曲線，使子宮與骨盆更好地對齊，使胎頭容易進入骨盆入口平面。坐在分娩球上身體前傾有助于C曲線形成，增加骨盆的前后徑。已證明分娩球可以縮短第一產(chǎn)程。孕婦坐在分娩球上移動臀部做圓周運動，使胎頭下降，并很好地貼合于宮頸。

一旦使用硬膜外麻醉，孕婦可能被限制在床上，使用花生球可能有助于預防產(chǎn)程進展緩慢。通過使用花生球，可以在側臥姿勢下形成C曲線。

四、產(chǎn)程進展不良的管理方法

1、人工破膜術

循證醫(yī)學研究回顧性分析了自然臨產(chǎn)時人工破膜的情況，得出的結論是早期人工破膜術可小幅度降低剖宮產(chǎn)率，縮短分娩時間。如果臨產(chǎn)后診斷產(chǎn)程進展不良時胎膜完好，通常會進行人工破膜術作為初始干預。

2、使用催產(chǎn)素

目前對最佳的催產(chǎn)素使用方案沒有共識。自然臨產(chǎn)過程中催產(chǎn)素的生理釋放呈脈沖模式，隨脈沖的頻率而增加釋放量。與這種模式相似，靜脈滴注催產(chǎn)素也采取脈沖給藥。研究表明，隨著繼續(xù)滴注催產(chǎn)素，子宮肌層受體結合位點和信使RNA（mRNA）減少，子宮可能對催產(chǎn)素脫敏，進一步抑制有效的子宮收縮。

其他建議包括催產(chǎn)素引產(chǎn)建立正規(guī)宮縮后或催產(chǎn)素加強宮縮一旦有進展時關閉或降低催產(chǎn)素濃度。研究表明，與持續(xù)使用催產(chǎn)素相比，這種方法可降低胎心異常的發(fā)生率和降低剖宮產(chǎn)率。

安全使用催產(chǎn)素需要一對一的助產(chǎn)士管理、標準化的給藥方案、持續(xù)胎兒監(jiān)護和宮縮記錄。如果使用催產(chǎn)素期間出現(xiàn)可疑的胎心監(jiān)護，建議減少或停用催產(chǎn)素，并考慮胎兒頭皮血液取樣。

五、積極的分娩管理

愛爾蘭都柏林國立產(chǎn)科醫(yī)院O’Driscoll教授提出了積極的分娩管理理念，通過為孕婦提供身體和精神上的支持，預防產(chǎn)程過長。通過保證產(chǎn)婦在臨產(chǎn)診斷后12小時內(nèi)分娩，減輕產(chǎn)婦的壓力。積極的分娩管理從鼓勵參加產(chǎn)前準備課程開始，包括一對一的助產(chǎn)士支持、產(chǎn)科醫(yī)生對分娩過程的積極關注和處理。

鑒于對分娩的開始和結束時間缺乏明確定義，積極的分娩管理（AML）在臨產(chǎn)后的診斷和管理中不使用“潛伏期”概念。宮縮時子宮頸管的消失是臨產(chǎn)的確認，開始繪制產(chǎn)程圖，每隔2小時進行一次陰道檢查并繪制產(chǎn)程圖。一旦確定臨產(chǎn)，行人工破膜術，檢查羊水的顏色和數(shù)量，確定分娩是否需要持續(xù)胎兒監(jiān)護。

初產(chǎn)婦宮口進展＜1 cm/h時診斷為產(chǎn)程進展不良，建議使用催產(chǎn)素。一旦開始催產(chǎn)素治療，陰道再評估的頻率將低于每2小時一次。積極的分娩管理主張每15分鐘以5 mU/min的增量滴定催產(chǎn)素，最多30 mU/min，確保在15分鐘內(nèi)不超過7次宮縮。

都柏林醫(yī)院每周召開產(chǎn)科病房會議，討論積極分娩管理病例的產(chǎn)程圖和分娩結果，不斷優(yōu)化產(chǎn)程管理，保證產(chǎn)程和分娩質量。

六、羊水乳酸值的臨床價值

最近關于羊水中乳酸值（AFL）的研究也在臨床上發(fā)揮了作用，優(yōu)化對產(chǎn)程不良進展的治療。AFL反映子宮的代謝狀態(tài)，提示子宮肌層疲勞已導致無氧代謝，并積累乳酸作為副產(chǎn)品。疲勞的子宮肌層由于乳酸積累而酸化，即使使用催產(chǎn)素也不能促進有效收縮。

低水平的AFL提示子宮肌層代謝并未失調(diào)，有助于決定繼續(xù)使用催產(chǎn)素。AFL水平升高提示子宮肌層代謝效率低下和子宮疲勞，使用催產(chǎn)素可能無益，預示剖宮產(chǎn)風險增加。未來有必要對常規(guī)AFL測量值進行進一步研究，將其作為診斷產(chǎn)程進展不良、開始使用催產(chǎn)素前的床邊測試。

七、結論

產(chǎn)程進展不良是現(xiàn)代產(chǎn)科中最常見的并發(fā)癥。需要進一步了解產(chǎn)程進展不良時的子宮肌層變化，了解為什么某些產(chǎn)婦對催產(chǎn)素沒有反應，確定催產(chǎn)素的給藥方案及給藥總劑量。研究的焦點可能還包括如何處理產(chǎn)程進展不良。

參考文獻

1. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(1).

2. Health and Social Care Committee. Recommendation 31 the safety of maternity services in England. 2021. Available from:

https:// publications.parliament.uk/pa/cm5802/cmselect/cmhealth/19/1902.htm.

3. Kempe P, Vikstr€om-Bolin M. Women’s satisfaction with the birthing experience in relation to duration of labour, obstetric interventions, and mode of birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 246:156-9.

3. Murphy M, Butler M, Coughlan B, et al. Elevated amniotic fluid lactate predicts labor disorders and cesarean delivery in nulliparous women at term. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 673-e1.

4. O’Driscoll K, Jackson RJ, Gallagher JT. Active management of labour and cephalopelvic disproportion. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 1970; 77: 385-9.

5. Peisner DB, Rosen MG. Transition from latent to active labor. Obstet Gynecol 1986; 68: 448e51.

6. Robson MS. Caesarean, classification and indications. In: Munro Kerr’s Operative Obstetrics, 2019; 160.

7. Simkin P, Hanson L, Ancheta R. The labor progress handbook: early interventions to prevent and treat dystocia. John Wiley & Sons, 2017. 

8. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010; 116: 1281.

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科專科臨床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術，熟練掌握產(chǎn)鉗術、會陰III度裂傷修補術、產(chǎn)科子宮切除術等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當?shù)卮髮W兼職留學生的婦產(chǎn)科英文教學。