鐮狀細(xì)胞?。⊿CD）是一種遺傳性單基因常染色體疾病，由鐮狀基因觸發(fā)，可改變血紅蛋白分子的結(jié)構(gòu)。SCD包括鐮狀細(xì)胞貧血（HbSS）、血紅蛋白S的雜合狀態(tài)（HbSs）、與血紅蛋白C的結(jié)合（HbSC）、與β地中海貧血的結(jié)合（HbSB地中海貧血），以及與血紅蛋白D、E或O-Arab結(jié)合的有癥狀患者。血紅蛋白S與正常血紅蛋白（A）結(jié)合，鐮狀特征（AS）無癥狀患者。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科   

鐮狀細(xì)胞?。⊿CD）在撒哈拉以南非洲和中東地區(qū)最為普遍，在加勒比、印度和地中海部分地區(qū)以及南美洲和中美洲也很常見，大約8%的黑人攜帶鐮狀細(xì)胞基因。隨著近年來非洲等地來華人數(shù)增加，盡管患者較少，但鐮狀細(xì)胞病也可見于我國。SCD是全球最常見的單基因遺傳疾病，該疾病一般不影響生育能力，SCD孕婦及時診斷和有效管理可改善妊娠結(jié)局。這篇綜述將從孕前、孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后介紹SCD孕婦的臨床癥狀和管理。

一、孕前咨詢和避孕

SCD患者的孕前咨詢包括以下方面。

（1）評估男女患者的疾病狀況。

（2）提前告知妊娠期的母胎風(fēng)險，SCD危象和尿路感染的頻率增加，有子癇前期、肺栓塞和貧血風(fēng)險，早產(chǎn)、胎兒生長受限和死胎增加；孕期及產(chǎn)時加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，可能需要提前引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

（3）疾病管理的優(yōu)化、有關(guān)疫苗接種、藥物治療和避免危象的建議。羥基脲是一種化療劑，可增加胎兒血紅蛋白的生成，以減輕HbS的影響，還可降低SCD危象、入院和輸血的頻率。由于藥物有致畸性的擔(dān)憂，有生育計(jì)劃的患者應(yīng)先停藥3個月。ACE抑制劑和鐵螯合劑也應(yīng)在孕前停止使用；如果鐵超載需要螯合劑，應(yīng)推遲妊娠計(jì)劃；產(chǎn)后才可接種活疫苗。對于有終末器官損傷證據(jù)的女性，孕前需要進(jìn)行多器官評估，包括腎功能、視網(wǎng)膜疾病、心功能和鐵狀態(tài)的評估。

二、臨床特征

SCD的臨床并發(fā)癥包括血管閉塞/骨質(zhì)危象、急性胸部綜合征、中風(fēng)、腎功能不全、肝壞死、骨壞死、腿部潰瘍、靜脈血栓栓塞和肺動脈高壓。雖然嚴(yán)重程度各不相同，但不同鐮狀基因型之間的并發(fā)癥相似。

SCD孕婦需要多學(xué)科專家的評估和管理。2015年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析報告，患有HbSS的孕產(chǎn)婦死亡率幾乎是沒有血紅蛋白病女性的6倍（RR=5.98，95%CI 1.94~18.44）。與HbSS相比，HbSC有更好的產(chǎn)科結(jié)局，包括較少的流產(chǎn)和子癇前期、出生體重更大和活產(chǎn)率更高。

與SCD孕婦妊娠并發(fā)癥相關(guān)的風(fēng)險因素包括多胎妊娠、頻繁的血管閉塞危象史、年齡>25歲、紅細(xì)胞同種異體免疫、既往血栓栓塞史、肺動脈高壓、低基線氧飽和度。

由于異常的紅細(xì)胞溶血，貧血非常常見，尤其在妊娠期間。嚴(yán)重的妊娠期貧血多由于妊娠期生理性血液稀釋和血管閉塞危象中的紅細(xì)胞丟失，或短暫的紅細(xì)胞再生障礙造成。溶血性貧血常導(dǎo)致葉酸缺乏，因此建議產(chǎn)前補(bǔ)充葉酸，妊娠期間劑量5 mg。與HbSC患者相比，HbSS患者的血紅蛋白水平往往更低。有癥狀性貧血患者的主要治療選擇是輸血，以提高攜氧能力并減少鐮狀細(xì)胞的比例。然而，反復(fù)輸血會導(dǎo)致18%~36%的同種免疫和鐵超載風(fēng)險。除非證實(shí)鐵蛋白較低，否則不建議常規(guī)補(bǔ)充鐵劑。

SCD的孕婦也容易發(fā)生尿路感染（UTI）。復(fù)發(fā)性UTI發(fā)生在6%的孕婦患者中。

SCD患者伴肺動脈高壓的死亡率很高，孕婦的死亡率高達(dá)30%~50%。病因是慢性溶血導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和局部區(qū)域的肺梗死。此類婦女需要有效的避孕建議，一旦妊娠應(yīng)考慮終止妊娠。所有SCD的女性應(yīng)該通過超聲心動圖篩查肺動脈高壓，至少在孕期篩查一次。

血管閉塞性危象在妊娠期更為常見，妊娠期惡心、嘔吐引起的脫水、分娩壓力、未控制的子癇前期、感染和出血會促發(fā)這種危象。它通常發(fā)生在妊娠中期和產(chǎn)后。SCD孕婦增加靜脈血栓栓塞（VTE）的風(fēng)險，發(fā)生率高達(dá)5.5%，而普通孕婦的發(fā)生率為0.1%~0.2%，一旦住院，需接受預(yù)防血栓治療。

高血壓和子癇前期的發(fā)病率增加。阿司匹林（150 mg/d）應(yīng)考慮孕12~36周使用。

胎兒并發(fā)癥

據(jù)報道，SCD的孕婦流產(chǎn)率高達(dá)36%。宮內(nèi)生長受限（IUGR）、早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡也很常見，最可能是因?yàn)樽訉m胎盤循環(huán)內(nèi)的血管閉塞所致。輸血的孕婦中紅細(xì)胞同種異體免疫更常見，有新生兒溶血病的風(fēng)險。

三、產(chǎn)時和分娩

SCD的孕婦在醫(yī)院分娩可以減少并發(fā)癥的風(fēng)險，母嬰結(jié)局更好。分娩期間，建議持續(xù)性胎心監(jiān)護(hù)，此類孕婦的剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加，但不建議常規(guī)剖宮產(chǎn)。

分娩時間沒有具體建議。計(jì)劃分娩應(yīng)在孕38~40周，足月晚期的圍產(chǎn)兒死亡率增加，且發(fā)生胎盤早剝、先兆子癇、心肌病和鐮刀危象的風(fēng)險增加。產(chǎn)科麻醉師應(yīng)提前檢查孕婦，評估分娩時靜脈通路和鎮(zhèn)痛情況。

SCD孕婦分娩前應(yīng)接受產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的檢查，制定分娩計(jì)劃；提前通知值班麻醉師和血液科醫(yī)生。盡早制定輸血準(zhǔn)備、血液和靜脈通路計(jì)劃；提前做好備血、全血常規(guī)、肝腎功能、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和LDH檢查；產(chǎn)前中心靜脈置管，監(jiān)測進(jìn)量和出量，考慮嚴(yán)格的液體平衡，避免脫水至關(guān)重要；避免常規(guī)導(dǎo)尿，僅考慮產(chǎn)科原因?qū)?；?yīng)定期監(jiān)測生命體征，包括氧飽和度，低于94%的氧飽和度需要補(bǔ)充氧氣；需要監(jiān)測動脈血?dú)?，并與麻醉和血液學(xué)團(tuán)隊(duì)討論任何進(jìn)一步的管理建議。

臨產(chǎn)和分娩期間，充分的鎮(zhèn)痛是很重要的。除哌替啶外，所有形式的鎮(zhèn)痛都可用于SCD患者。剖宮產(chǎn)術(shù)首選局部麻醉，全身麻醉風(fēng)險增加。手術(shù)室和康復(fù)期間，應(yīng)注意液體平衡、疼痛緩解和患者體溫，可降低SCD危象的風(fēng)險。分娩時應(yīng)評估產(chǎn)程的進(jìn)展情況，必要時應(yīng)加快分娩進(jìn)展。

四、恢復(fù)和產(chǎn)后期

一旦分娩，需觀察產(chǎn)后出血、低血容量、感染（傷口、UTI、子宮內(nèi)膜炎）、靜脈血栓栓塞和SCD危象情況。多達(dá)25%的女性在產(chǎn)后出現(xiàn)SCD危象。這意味著應(yīng)定期評估疼痛，并在產(chǎn)后至少每4小時觀察一次。分娩時出現(xiàn)不適或出現(xiàn)危象的產(chǎn)婦，應(yīng)在產(chǎn)科高危病房至少監(jiān)測24小時，并請血液科會診。

應(yīng)提供母乳喂養(yǎng)方的建議和支持；定期給予足夠的鎮(zhèn)痛藥；鼓勵SCD產(chǎn)婦盡可能多吃喝和休息；考慮到VTE的風(fēng)險，陰道分娩后7天和剖宮產(chǎn)后6周內(nèi)，早期活動、穿彈力襪和使用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防。出院前，產(chǎn)婦應(yīng)接受產(chǎn)科和血液科醫(yī)生的檢查，并在7天內(nèi)制定明確的社區(qū)隨訪計(jì)劃。母乳喂養(yǎng)期間應(yīng)避免使用羥基脲，因?yàn)榭梢赃M(jìn)入母乳。

新生兒通過檢查，確認(rèn)其遺傳學(xué)特征，即是否患有SCD或是否為攜帶者。根據(jù)結(jié)果，由新生兒醫(yī)生和血液科醫(yī)生對新生兒進(jìn)行評估，并在社區(qū)為母嬰提供支持。

產(chǎn)后避孕

SCD女性避孕的選擇是僅使用孕激素制劑和屏障法避孕。Depo-provera注射液和孕激素節(jié)育環(huán)可減少月經(jīng)期間疼痛；雌激素和孕酮聯(lián)合制劑使患者VTE的風(fēng)險增加。含銅節(jié)育器的問題包括盆腔感染和月經(jīng)過多，以及貧血惡化的風(fēng)險，不建議使用?？稍谄蕦m產(chǎn)或陰道分娩后立即置入孕激素節(jié)育環(huán)。如果已經(jīng)完成了生育計(jì)劃，需產(chǎn)前進(jìn)行討論和確認(rèn)，了解絕育的失敗率，剖宮產(chǎn)術(shù)中行絕育術(shù)。

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徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

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