盡管醫(yī)學(xué)發(fā)展至今天，仍有許多女性因分娩導(dǎo)致死亡或母兒發(fā)病率增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年全世界有超過(guò)29.5萬(wàn)名女性死于分娩。產(chǎn)程異常一直是分娩期間威脅母胎安全的最大風(fēng)險(xiǎn)之一。產(chǎn)程異常通常定義為產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯，臨床上根據(jù)弗里德曼在20世紀(jì)50年代提出的產(chǎn)程圖進(jìn)行診斷^[1]，催產(chǎn)素是目前治療產(chǎn)程異常的唯一方法。這篇綜述將從源頭介紹分娩期間的子宮代謝、乳酸的產(chǎn)生，以及子宮代謝與異常產(chǎn)程之間的關(guān)系。

作者：徐靜 主任醫(yī)師

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、子宮代謝與AFL水平

人體運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肌肉組織通過(guò)ATP產(chǎn)生能量，肌肉細(xì)胞通過(guò)糖酵解分解碳水化合物產(chǎn)生ATP，同時(shí)也產(chǎn)生乳酸。糖酵解一般發(fā)生在缺氧狀況下，但子宮功能獨(dú)特，有氧的情況下也會(huì)出現(xiàn)糖酵解；當(dāng)然，氧含量正常時(shí)，乳酸的產(chǎn)量較低。為順利陰道分娩，子宮肌層需要產(chǎn)生強(qiáng)烈、協(xié)調(diào)、有效的子宮收縮，宮縮時(shí)子宮有效循環(huán)血量減少，短暫地變成無(wú)氧代謝狀態(tài)；宮縮結(jié)束時(shí)，排出乳酸和其他缺氧的代謝產(chǎn)物，新的含氧量高的血液輸送到子宮肌層，這一過(guò)程導(dǎo)致子宮組織中有一定的乳酸水平^[2]。最近的研究還表明，子宮肌層需要這段時(shí)間的缺氧來(lái)觸發(fā)下一次收縮^[3]。

產(chǎn)程異常時(shí)，產(chǎn)程時(shí)間變長(zhǎng)，乳酸和其他代謝產(chǎn)物在子宮組織中累積，導(dǎo)致子宮肌層酸化，酸化抑制子宮肌層細(xì)胞中的Ca2+通道，導(dǎo)致Ca2+流入肌肉細(xì)胞減少，使子宮收縮變?nèi)酰档土藢m縮的有效性[3]。新的研究表明，子宮肌層乳酸的產(chǎn)生、組織的缺氧和催產(chǎn)素的作用之間存在顯著的相關(guān)性^[3]。

實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)了乳酸在子宮組織中的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程^[4]。在子宮缺氧的情況下釋放出乳酸，必要時(shí)又將乳酸作為能量形式釋放回組織[4]。羊水似乎是胎兒-母體單位乳酸的儲(chǔ)存庫(kù)。

過(guò)去20年瑞典斯德哥爾摩索德醫(yī)院進(jìn)行的臨床研究表明，子宮產(chǎn)生的乳酸、羊水中的乳酸水平（AFL）與分娩結(jié)局之間存在密切的相關(guān)性。產(chǎn)程進(jìn)展正常的孕婦羊水中AFL更低（≤10.1 mmol/L），而產(chǎn)程異常的孕婦羊水中AFL水平較高（＞10.1 mmol/L）。羊水中乳酸水平的檢測(cè)方法簡(jiǎn)單且非侵入性，胎膜破裂后，陰道袋收集約0.5 ml羊水，在產(chǎn)房床邊15秒內(nèi)進(jìn)行分析，就可檢測(cè)出AFL水平^[5]。

在歐洲和非洲等國(guó)3000名初產(chǎn)女性中進(jìn)行的一項(xiàng)重要臨床研究表明，在開(kāi)始使用催產(chǎn)素增強(qiáng)宮縮前分析AFL水平可提供當(dāng)時(shí)子宮的代謝狀態(tài)，是預(yù)測(cè)分娩結(jié)局的良好指標(biāo)[6]。低水平的AFL（≤10.1 mmol/L）可能提示子宮氧合良好且對(duì)催產(chǎn)素有良好反應(yīng)，可加速產(chǎn)程進(jìn)展。高水平的AFL（＞10.1 mmol/L）表明子宮疲勞、缺氧，不僅增加產(chǎn)程延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，較可能最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束，而且有增加胎兒和母親急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在AFL水平較高的分娩組中，新生兒窒息和嚴(yán)重產(chǎn)后出血的比例也較高。

二、AFL與胎兒分娩結(jié)局

當(dāng)子宮收縮不規(guī)則且無(wú)效時(shí)，子宮胎盤(pán)缺血時(shí)間更長(zhǎng)或恢復(fù)正常更慢。因此，產(chǎn)程異常時(shí)，胎母之間的氣體交換可能受損，導(dǎo)致胎兒缺氧缺血和乳酸蓄積酸中毒。

所有產(chǎn)科管理的終極目標(biāo)是健康的產(chǎn)婦分娩健康的新生兒。盡管有時(shí)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果正常，但仍然有新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與監(jiān)護(hù)方法不夠個(gè)性化，或工作人員疏忽所致。除常規(guī)的電子監(jiān)護(hù)外，是否有其他的胎兒監(jiān)護(hù)方法？胎兒頭皮血?dú)夥治鍪且环N有創(chuàng)、非連續(xù)的方法，但采樣失敗率高達(dá)20%，且測(cè)量胎兒頭皮血中的pH值和乳酸對(duì)胎兒出生時(shí)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值并不高^[7]。

從20世紀(jì)70年代以來(lái)，就有研究發(fā)現(xiàn)羊水中含有高濃度的乳酸，但AFL從未用于了解分娩過(guò)程中胎兒的健康狀況。2011年斯德哥爾摩索德醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)研究^[11]包括850例初產(chǎn)婦，采集羊水樣本，分娩前30分鐘以雙盲法分析AFL值。分娩后根據(jù)FIGO指南盲審所有樣本的胎心監(jiān)護(hù)記錄。

該研究的結(jié)果顯示，分娩前最后一次采集的AFL＞10.1 mmol/L組中，出現(xiàn)不良新生兒結(jié)局的新生兒數(shù)顯著增多（臍動(dòng)脈pH＜7.05、5分鐘時(shí)Apgar評(píng)分＜7、胎糞吸入、1~3級(jí)缺氧缺血性腦?。?，復(fù)蘇更頻繁，送入NICU超過(guò)24小時(shí)的新生兒也更多。有2名新生兒出生時(shí)缺氧缺血性腦病等級(jí)為2級(jí)，兩者都屬于高AFL水平（＞10.1 mmol/L）組。分娩前30分鐘內(nèi)出現(xiàn)病理性胎心監(jiān)護(hù)且新生兒預(yù)后不良的分娩中，近80%分娩前羊水中的AFL水平＞10.1 mmol/L。 

高AFL水平似乎是子宮缺氧的標(biāo)志，當(dāng)與胎心監(jiān)護(hù)記錄結(jié)合使用時(shí)，對(duì)新生兒不良結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值增加。分娩前的高AFL水平+胎心監(jiān)護(hù)異常的孕婦，其新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高4倍[8]。羊水AFL測(cè)定方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，對(duì)母親和胎兒都安全，是另一種監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況的較好方法，具有重要的臨床意義。

三、催產(chǎn)素的使用

催產(chǎn)素是最常用的產(chǎn)科藥物之一。1906年，亨利·戴爾爵士首次描述了其與分娩支持的相關(guān)性，1909年貝爾倡導(dǎo)臨床使用催產(chǎn)素^[9]。20世紀(jì)50年代中期，第一次生產(chǎn)出人工合成的催產(chǎn)素^[10]，從那時(shí)起，催產(chǎn)素開(kāi)始在全世界廣泛使用。在瑞典，55%的分娩使用催產(chǎn)素，其中75%的初產(chǎn)婦使用催產(chǎn)素，38%的多胎妊娠產(chǎn)婦在分娩時(shí)使用催產(chǎn)素^[1]。催產(chǎn)素是分娩中一種必不可少的藥物，它可以拯救孕產(chǎn)婦的生命，但也是產(chǎn)科領(lǐng)域中最濫用和最危險(xiǎn)的藥物之一。

如果確定產(chǎn)程異常，排除頭盆不稱(chēng)，常建議使用催產(chǎn)素來(lái)加速產(chǎn)程。催產(chǎn)素使用后的反應(yīng)各不相同，并不能保證孕婦可以陰道分娩。2013年Bugg等^[12]進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)回顧，發(fā)現(xiàn)催產(chǎn)素可以縮短分娩時(shí)間，不過(guò)盡管宮縮有所增強(qiáng)，但并未增加陰道分娩總數(shù)。在使用催產(chǎn)素治療產(chǎn)程異常前，需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)宮縮和子宮肌層生理過(guò)程的了解。

引入AFL測(cè)定是否有助于產(chǎn)科醫(yī)生處理產(chǎn)程異常時(shí)有更明智的決定？研究表明，90%以上的低AFL（≤10.1 mmol/L）孕婦在使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮后可以正常陰道分娩。以此合理地假設(shè)，如果在臨床中低AFL組使用催產(chǎn)素，不必要的剖宮產(chǎn)數(shù)量將減少。關(guān)于低AFL水平的子宮對(duì)催產(chǎn)素的良好反應(yīng)有望在未來(lái)催產(chǎn)素的使用上更加個(gè)體化。一小部分（約15%）孕婦AFL水平較高（＞10.1 mmol/L），在使用催產(chǎn)素后分娩進(jìn)展受阻^[6]，這一組有較高的手術(shù)干預(yù)率，如剖宮產(chǎn)，母胎的并發(fā)癥也更常見(jiàn)。

對(duì)AFL水平高的孕婦如何處理是另一個(gè)問(wèn)題。如果無(wú)論如何處理，最終都會(huì)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，那么盡快手術(shù)對(duì)母胎都更有利。除剖宮產(chǎn)外，對(duì)AFL水平高的孕婦，醫(yī)生還能做些什么？能否有方法改善AFL水平高的這種情況，幫助更多的女性陰道分娩？

四、碳酸氫鹽的使用

子宮肌肉的功能及代謝的知識(shí)多來(lái)自運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。長(zhǎng)時(shí)間、艱苦的分娩常被認(rèn)為是一場(chǎng)馬拉松比賽。眾所周知，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中，劇烈運(yùn)動(dòng)前攝入碳酸氫鹽會(huì)降低血液中的乳酸水平。許多運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)或比賽前大約一小時(shí)飲用小蘇打飲料來(lái)應(yīng)對(duì)預(yù)期的乳酸蓄積。食用碳酸氫鹽有望中和運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的乳酸^[13]，在體內(nèi)環(huán)境酸化之前先稍微堿化。這些運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)是否真的可以用于臨床產(chǎn)科管理？口服碳酸氫鹽是否真能增強(qiáng)宮縮刺激、改善高AFL水平（>10.1 mmol/L）孕婦的產(chǎn)程異常分娩結(jié)局，對(duì)“酸堿緩沖負(fù)荷”女性有好處嗎？如果有，會(huì)影響分娩結(jié)果嗎？

2014年斯德哥爾摩索德醫(yī)院的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)產(chǎn)程圖的定義，對(duì)200例產(chǎn)程停滯孕婦進(jìn)行分析^[14]。結(jié)果表明，與未經(jīng)治療組相比，使用催產(chǎn)素之前口服碳酸氫鈉的孕婦AFL水平顯著下降。分析還表明，治療組的自然陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，兩組胎兒結(jié)局存在差異。

也許使用碳酸氫鹽是處理產(chǎn)程異常的一種有用的新方法。建議給予碳酸氫鹽的同時(shí)使子宮休息，然后嘗試用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，如果仍無(wú)進(jìn)展，則考慮剖宮產(chǎn)。對(duì)孕婦和胎兒來(lái)說(shuō)，漫長(zhǎng)、痛苦的分娩過(guò)程總是有害的。如果真的能利用這一知識(shí)點(diǎn)增加陰道分娩率，將會(huì)非常有意義，對(duì)診斷產(chǎn)程異常的孕婦來(lái)說(shuō)更是如此。

五、小結(jié)

進(jìn)一步了解羊水中乳酸水平（AFL）對(duì)產(chǎn)程的影響，一方面可能有助于異常產(chǎn)程的處理，減少產(chǎn)科管理中不必要的干預(yù)，同時(shí)也有助于對(duì)預(yù)防產(chǎn)程進(jìn)展異常的新方法展開(kāi)研究。

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徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科專(zhuān)科臨床工作十余年，近5年來(lái)一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見(jiàn)解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。