來源丨2021-Vol. 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 3 P. 14-17

作者丨Thomas Moscovitz , 巴西

譯者丨徐若男

審校丨夏恩蘭

單位丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

引言

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（Cesarean Scar Defect，CSD）或剖宮產(chǎn)峽部膨出（istmocele），由歐洲憩室工作組（European Niche Taskforce）定義為經(jīng)陰道超聲下評(píng)估剖宮產(chǎn)瘢痕部位子宮肌層厚度凹陷至少2 mm（圖1）。

圖1

30%剖宮產(chǎn)后存在剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的女性可能會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血現(xiàn)象。除婦科癥狀以外，理論上憩室可損害女性隨后的生育力，并通過影響胚胎著床而導(dǎo)致流產(chǎn)。

一項(xiàng)薈萃分析指出，與經(jīng)陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)可使妊娠率平均下降10%。對(duì)這種現(xiàn)象的解釋多種多樣，如干擾胎盤著床（placental bed disruption）、社會(huì)心理因素等。

在過去的幾年里，學(xué)者們提出各種療法用以改善CSD患者的妊娠生育結(jié)局。盡管手術(shù)干預(yù)對(duì)生育結(jié)局有益，但并不代表這是最佳的治療方式，因?yàn)樯袩o明確的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可供參考。

因此，我們想要回答的是，CSD是否可以導(dǎo)致繼發(fā)不孕以及可能發(fā)生的機(jī)制還需進(jìn)一步研究論證。

根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)，有六種假說來解釋CSD如何導(dǎo)致繼發(fā)性不孕（圖2和圖3），其中四種與精子穿透和植入的不利環(huán)境有關(guān)，另外兩種是胚胎移植及著床的物理障礙和降低懷孕可能性的心理因素。

假說

1. 精子穿透和著床的不利環(huán)境

1.1 憩室通過阻礙宮腔液體流出影響胚胎著床

宮腔液體積聚在剖宮產(chǎn)瘢痕憩室處也可影響胚胎著床，與輸卵管積水婦女宮腔積液的不良影響一致。然而，這種危害尚未被研究清楚。

一項(xiàng)回顧性研究表明，剖宮產(chǎn)對(duì)胚胎著床具有不利影響。在這項(xiàng)研究中，1317名既往有剖宮產(chǎn)分娩或經(jīng)陰道分娩史的婦女，進(jìn)行體外受精-胚胎移植/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（IVF/ICSI）治療后，前者活產(chǎn)率為15.9%，后者活產(chǎn)率為23.3%，這表明剖宮產(chǎn)分娩后胚胎著床更為困難。

理論上，宮腔積血或?qū)m腔積液均可影響胚胎著床。宮腔積血時(shí)可能導(dǎo)致宮腔中血紅蛋白降解，產(chǎn)生高濃度的鐵元素。高濃度鐵元素具有胚胎毒性作用。此外，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室導(dǎo)致的宮腔積液可能具有機(jī)制尚未明確的胚胎毒性。除具有可能的胚胎毒性外，宮腔積液也可以機(jī)械性地阻止胚胎種植。

在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，159名患有剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的患者進(jìn)行腹腔鏡修復(fù)手術(shù)，術(shù)后妊娠率有所提高。40.2%術(shù)前通過IVF未受孕的患者中，其中52%在術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠。另外兩項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡憩室修復(fù)的隊(duì)列研究顯示，22例和38例低生育患者術(shù)后的妊娠率較高（分別為55.6%和44.0%），大多數(shù)患者隨訪時(shí)間超過1年。

這些研究表明，憩室及其導(dǎo)致的宮腔積液可能在剖宮產(chǎn)后低生育中發(fā)揮著重要的中間作用。然而，腹腔鏡憩室切除術(shù)對(duì)生育結(jié)局的益處需要在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得到證實(shí)。

幾項(xiàng)研究表明，在瘢痕憩室修復(fù)后，妊娠率將得到明顯提高，甚至達(dá)100%（表1）。

總之，大約42%的CSD患者會(huì)合并宮腔積液。在憩室里積聚的血液可以機(jī)械性地阻止胚胎種植和/或具有胚胎毒性。然而，需要進(jìn)一步的研究評(píng)估CSD相關(guān)的宮腔積液對(duì)胚胎植入潛在的毒性作用，以及CSD手術(shù)修補(bǔ)對(duì)生育結(jié)局的影響。

1.2 憩室產(chǎn)生免疫反應(yīng)和/或增加炎癥反應(yīng)

在一項(xiàng)針對(duì)380名女性的前瞻性隊(duì)列研究中，通過超聲評(píng)估剖宮產(chǎn)后再妊娠時(shí)胚胎著床部位，結(jié)論是8例患者中的7例妊娠因胚胎著床部位靠近或位于憩室內(nèi)而導(dǎo)致流產(chǎn)。

憩室通過影響子宮內(nèi)膜的血管再生或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致上述結(jié)果發(fā)生。與不合并剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者的子宮內(nèi)膜相比，CSD患者子宮內(nèi)膜最顯著的變化是白細(xì)胞和血管再生能力降低。

1.3 憩室部位纖維化或子宮肌層的中斷影響子宮收縮性

在這一假設(shè)中，剖宮產(chǎn)后由于子宮收縮不協(xié)調(diào)或受損可影響胚胎著床。

非孕期子宮在整個(gè)月經(jīng)周期中產(chǎn)生肌層收縮運(yùn)動(dòng)。這種收縮起源于子宮內(nèi)膜下肌層，由性激素控制。在月經(jīng)周期中，有著合適波形的子宮（內(nèi)膜）蠕動(dòng)波可能與自然妊娠和輔助生殖技術(shù)的成功妊娠有關(guān)。在卵泡期，可觀察到從宮底到宮頸的收縮波，并在排卵后或給與HCG后消失。這種現(xiàn)象在黃體期則相反。

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者子宮肌層連續(xù)性中斷，可導(dǎo)致瘢痕周圍子宮肌層收縮下降，并在凹陷中積聚液體。

在月經(jīng)期間，CSD患者子宮收縮不協(xié)調(diào)或受損可能導(dǎo)致胚胎著床率降低。

1.4 黏液及陳舊積血可能影響精子進(jìn)入宮腔

一些剖宮產(chǎn)瘢痕憩室部位存在宮頸那囊，這些那囊主要在較低位置產(chǎn)生粘液。憩室內(nèi)積聚的黏液會(huì)影響精子進(jìn)入宮腔，從而導(dǎo)致不育。

宮頸內(nèi)積血的存在因免疫原因可導(dǎo)致精子-粘液相互作用受損。CSD患者的宮頸粘液中缺乏上行的精子。

2. 胚胎移植和胚胎著床的物理屏障

2.1 寬大憩室以及極度后屈子宮導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)扭曲，影響胚胎移植成功率

有時(shí)，寬大憩室合并極度后屈的子宮（或伴有不同分支）阻礙授精或胚胎移植導(dǎo)管的置入，即使在超聲指引下仍比較困難。在這種情況下，可以考慮進(jìn)行腹腔鏡切除憩室來恢復(fù)解剖。

一項(xiàng)薈萃分析表明，胚胎移植困難可降低臨床妊娠率（RR=0.75；95%置信區(qū)間 0.66~0.86）。

寬大CSD增加胚胎移植管置入宮腔難度，并刺激子宮，對(duì)胚胎植入產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致試管移植失敗率達(dá)到30%。

在兩項(xiàng)研究中，與既往經(jīng)陰道分娩女性相比，既往有剖宮產(chǎn)分娩史的女性胚胎移植過程花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)管中更易出現(xiàn)血液或粘液積聚。導(dǎo)管內(nèi)的血液是導(dǎo)致移植困難的原因之一，這可能降低妊娠率。

最近一項(xiàng)關(guān)于CSD的研究顯示，通過腹腔鏡糾正子宮后傾，71.42%的患者術(shù)后可成功妊娠。

3. 心理因素降低妊娠的可能性

CSD相關(guān)的婦科癥狀可能影響性生活

大約30%的CSD患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)后點(diǎn)滴出血，可發(fā)生在月經(jīng)周期的任何階段。這會(huì)給女性帶來不安全感，認(rèn)為是由不潔性生活引起，因而感到羞恥和失敗，從而影響性行為和性喚起。

最近一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究（n=146）表明，腹腔鏡瘢痕憩室切除術(shù)可從身體和心理上改善生活質(zhì)量，并可能影響性行為。

總結(jié)

盡管證據(jù)有限，但目前有幾種機(jī)制可以解釋引發(fā)CSD患者繼發(fā)不孕的原因。因此，還需要進(jìn)一步的研究進(jìn)行證實(shí)。

對(duì)于合并不孕的CSD患者，其中一部分可通過宮腔鏡矯正而獲益。然而，仍需要大樣本隨機(jī)研究來回答“剖宮產(chǎn)瘢痕憩室和不孕癥：我們了解多少？”這一問題。

-完-