巨大兒一般指出生體重＞4000 g的新生兒，大于胎齡兒（LGA）是指胎兒體重＞孕齡的第90百分位數(shù)。巨大兒/LGA與分娩時的母嬰并發(fā)癥增加有關(guān)，包括剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)和產(chǎn)傷等。計劃陰道分娩（引產(chǎn)）常被認為是一種減少并發(fā)癥的解決方法。一些高質(zhì)量的證據(jù)支持對疑似巨大兒/LGA進行引產(chǎn)，但現(xiàn)有指南并不支持常規(guī)引產(chǎn)。本文將評估現(xiàn)有證據(jù)和臨床建議，對疑似大于胎齡兒/巨大兒的處理進行探討。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、LGA的定義和發(fā)生率

盡管“巨大兒”與“大于胎齡兒（LGA）”可互換使用，但兩者的定義存在差異。LGA定義為出生體重高于某個百分位數(shù)（多用＞第90百分位數(shù)）或與特定胎齡平均體重值相差大于2個標準差，而巨大兒定義為出生體重＞4000 g，與胎齡無關(guān)。根據(jù)美國CDC 2017年報告^[1]， LGA的發(fā)病率為9%。2014年美國數(shù)據(jù)統(tǒng)計，巨大兒的發(fā)病率為6.9%，出生體重>4.5 kg的巨大兒發(fā)病率為1%，出生體重>5 kg的巨大兒發(fā)病率為0.1%^[2]。在一些發(fā)展中國家，這一比例在1%~14%不等，具體取決于孕婦肥胖和糖尿病的患病率^[3]。

與LGA及胎兒過度生長相關(guān)的危險因素包括孕前肥胖、妊娠期體重增加過多、孕婦糖尿病、延期妊娠、既往妊娠合并巨大兒、遺傳綜合征、孕婦年齡增加、種族和男性胎兒^[4]。最近發(fā)現(xiàn)，即使非糖尿病孕婦，高血糖的存在也可能導(dǎo)致胎兒過度生長^[4]。

二、巨大兒/LGA對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的影響

巨大兒/LGA已被證明與孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒分娩期并發(fā)癥明顯增加有關(guān)。最近對17項研究的系統(tǒng)回顧表明，與新生兒出生體重＜4000 g相比，新生兒出生體重＞4000 g時產(chǎn)婦不良事件的風險增加2倍，如計劃外剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)科肛門括約肌損傷；當出生體重>4500 g，產(chǎn)科肛門括約肌損傷風險增加3倍^[5]；新生兒體重＞4000 g [OR 9.54（95%CI 6.76~13.46）]和＞4500 g [OR 15.64（95%CI 11.31~21.64）]的孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)后產(chǎn)科臂叢神經(jīng)損傷風險增加6倍和11倍，骨折的風險增加10倍和20倍。

據(jù)研究，當出生體重＞4500 g（38.8% vs. 16.3%；OR=0.31，95%CI 0.11~0.87）時，永久性損傷的風險更高^[6]。因此，對疑似LGA孕婦做出分娩方式的考量前，應(yīng)首先考慮這些風險。

1、LGA的預(yù)測

預(yù)測LGA的價值在于預(yù)防與分娩相關(guān)的并發(fā)癥。首先需要準確估計胎兒體重。目前通過臨床觸診、超聲或結(jié)合三種技術(shù)開發(fā)的算法來預(yù)測LGA并不精確。預(yù)測LGA的最重要時間是妊娠晚期的早期，以便可以采取措施降低繼發(fā)于LGA的發(fā)病率。一項納入76000例患者的大型研究報告，孕35~37周無論低或高風險妊娠，利用孕婦因素（母親身高、體重、吸煙、胎次、妊娠糖尿?。℅DM）史、包括糖尿病和高血壓在內(nèi)的病史）、胎兒因素（超聲頭圍、腹圍和股骨長度）的算法計算后，LGA的檢出率僅為60%，假陽性率為5%^[7]。使用中期妊娠生物特征測定時，檢測率更差，孕19~24周時的檢測率為37%，孕30~34周時的檢測率為50%，假陽性率為5%^[7]。

一項多變量分析發(fā)現(xiàn)，巨大兒的最重要危險因素是肥胖、GDM或孕期體重增加過多。在所有三個危險因素都存在的妊娠中，巨大兒的幾率增加了5~11倍^[8]。

2、LGA的診斷

一般通過臨床觸診或產(chǎn)科超聲來診斷LGA。恥骨聯(lián)合-宮底高度通常用于診斷LGA，這是產(chǎn)前檢查中最常用的一線篩查方法，但結(jié)果非常不精確。2020年對宮高測量值進行了薈萃分析，出生時LGA和巨大兒的敏感性分別為76%和30%，特異性分別為67%和80% ^[9]。超聲是用于估計胎兒體重的參考標準。然而，超聲也受到醫(yī)生之間和醫(yī)生本身變化的影響^[10]。

三個需要解決的的問題是應(yīng)在什么胎齡進行超聲檢查，準確估計出生體重的最佳公式什么，超聲在預(yù)測LGA方面的診斷表現(xiàn)如何。最近對41項研究中超過10萬例妊娠數(shù)據(jù)的薈萃分析得出結(jié)論，超聲對預(yù)測巨大兒的敏感性>50%，陽性似然比為8.64（95%CI 6.84~11.17），對預(yù)測肩難產(chǎn)的敏感性為22%，陽性似然比為2.12（95%CI 1.34~3.35）^[11]。超聲識別LGA/巨大兒的嘗試有其局限性，除了依賴于操作者的超聲經(jīng)驗外，還有一些因素可能導(dǎo)致超聲檢測LGA的敏感性較差，風險因素之一是母親肥胖^[12]。

三、巨大兒/LGA的處理——引產(chǎn)還是不引產(chǎn)？

一旦通過臨床觸診、超聲或兩者結(jié)合診斷出疑似LGA，下一個問題是如何處理。處理疑似LGA的唯一可能方法是分娩，完全避免與出生相關(guān)的新生兒并發(fā)癥的一種有爭議方法是剖宮產(chǎn)。研究表明，對于出生體重4500 g的新生兒，為預(yù)防一例肩難產(chǎn)新生兒所需的剖宮產(chǎn)數(shù)量為3695例；而對于出生體重4000 g的新生兒，所需的剖宮產(chǎn)數(shù)量為2345例^[13]；此外，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦并發(fā)癥也相當高。除此之外，現(xiàn)有的診斷巨大兒/LGA的準確性差也帶來了巨大的道德困境。

處理疑似LGA的下一個選擇是考慮足月后盡早引產(chǎn)。這種情況下，胎兒發(fā)病率似乎可以降低，而很少增加產(chǎn)婦的發(fā)病率。迄今為止最大的隨機對照研究涉及19個醫(yī)學(xué)中心的822例孕婦^[14]，對單胎頭位、無陰道分娩禁忌的孕婦，根據(jù)末次月經(jīng)或孕早期超聲確定孕周。孕婦在孕36~38周之間利用宮高估計胎兒體重，一旦疑似LGA，對胎兒體重進行超聲估計，并使用大于第95百分位數(shù)的方法診斷LGA。然后，將入選孕婦隨機分為期待管理組或孕37~38+6周引產(chǎn)組。主要轉(zhuǎn)歸是嚴重的肩難產(chǎn)、鎖骨或長骨骨折、顱內(nèi)出血和新生兒死亡，次要結(jié)局是產(chǎn)婦的并發(fā)癥，包括剖宮產(chǎn)、手術(shù)陰道分娩、產(chǎn)后出血、輸血和產(chǎn)科嚴重括約肌損傷；新生兒發(fā)病包括臍動脈血pH值＜7、5分鐘Apgar評分＜7，以及NICU入院。

該研究得出結(jié)果，引產(chǎn)組的肩難產(chǎn)顯著減少（RR=0.32；95%CI 0.15~0.71），胎兒骨折顯著減少（RR=0.20；95%CI 0.04~0.92）；剖宮產(chǎn)或其他母親或新生兒疾病沒有差異。正如預(yù)期，引產(chǎn)組的新生兒平均出生體重低于期待管理組[3831 g（SD±324）vs. 4118 g（SD±392）]，需要光療治療高膽紅素血癥的新生兒比例顯著高于期待治療組（45% vs. 27%，P=0.03）。該研究得出結(jié)論，對疑似LGA實施引產(chǎn)可降低肩難產(chǎn)和骨折的風險，不增加剖宮產(chǎn)或其他產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥，但引產(chǎn)組的新生兒高膽紅素血癥（8.8% vs. 2.9%；RR=3.03；95%CI 1.60~5.74）和需要光療（11.0% vs. 6.6%；RR=1.68；95%CI 1.07~2.66）增加，可能是因為相當多的計引產(chǎn)是在妊娠38周之前進行。不過，鑒于隨機對照試驗的局限性，支持疑似LGA引產(chǎn)的證據(jù)仍然有限。

四、何時引產(chǎn)？

根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，臨床醫(yī)生在診斷LGA/巨大兒時，經(jīng)常會遇到關(guān)于什么孕齡引產(chǎn)的問題。一項以人群為基礎(chǔ)的研究報告了兒童健康和教育的結(jié)局^[15]，其中412例新生兒因LGA在孕37~38周引產(chǎn)后出生，另外9762例新生兒是期待管理后出生，隨訪9年。結(jié)果表明，引產(chǎn)組的新生兒有較高的低Apgar評分、新生兒黃疸和光療使用，以及NICU治療，在兒童期有較高的住院率（RR=1.16；95%CI 1.04~1.30）和特殊照護需求（RR=1.98；95%CI 1.12~3.50）。然而，在這些兒童8歲時，兩組的整體識字和算術(shù)成績沒有差異。作者的結(jié)論是足月早期引產(chǎn)與新生兒和兒童早期疾病的風險相關(guān)。

因此，對于疑似巨大兒，不應(yīng)在孕39周前進行選擇性引產(chǎn)。一項對10萬例疑似巨大兒（4000 g）的妊娠孕婦進行的隊列研究表明，估計胎兒每周可生長220 g，與孕41周分娩相比，孕39周引產(chǎn)將可預(yù)防7203例剖宮產(chǎn)、55例胎死宮內(nèi)、5例腦癱、2例產(chǎn)婦死亡和3例臂叢神經(jīng)損傷^[16]。因此，孕39~40周時引產(chǎn)似乎比較可行。

五、結(jié)論

巨大兒/LGA的發(fā)病率正在上升，但缺乏準確診斷的方法。盡管隨機對照試驗在疑似巨大兒/LGA的情況下顯示出引產(chǎn)的一些益處，但巨大兒/LGA誤診的可能性高，引產(chǎn)或計劃剖宮產(chǎn)的干預(yù)措施對母嬰有一定風險，應(yīng)與孕婦本人共同決策。目前尚無強有力的證據(jù)來確定巨大兒/LGA的最佳引產(chǎn)孕齡。

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專家簡介

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

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