妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括一系列疾病，這些疾病可能在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)，或由妊娠本身所引起，病情的嚴(yán)重程度多受到妊娠的影響。在英國，妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病是孕產(chǎn)婦間接原因死亡的第二大常見病因。評估患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的孕婦時(shí)，必須進(jìn)行全面的病史詢問和體格檢查，尤其要注意可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)信號(hào)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作管理是不可或缺的，特別需要關(guān)注妊娠合并癲癇、頭痛、卒中、多發(fā)性硬化癥和重癥肌無力患者。

作者：徐靜 

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

01、癲癇

癲癇大約影響0.5%~1%的育齡女性，是妊娠期最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。據(jù)估計(jì)，在英國每年有2500名新生兒出生于患有癲癇癥的孕婦。癲癇孕婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)較非孕期增加了10倍，最多的死亡病因是原因不明的猝死。由于部分抗癲癇藥物有導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩和胎兒結(jié)構(gòu)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，處理癲癇癥孕婦的挑戰(zhàn)是將抗癲癇的最佳藥物與最低有效劑量相結(jié)合，最大限度地減小藥物對胎兒的影響。

癲癇孕婦在計(jì)劃妊娠前需接受孕前咨詢，孕期由多學(xué)科醫(yī)生協(xié)同管理。RCOG指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)在孕前3個(gè)月開始服用5 mg葉酸并持續(xù)整個(gè)孕期。孕婦癲癇和癲癇樣發(fā)作的診斷應(yīng)由具有癲癇專業(yè)知識(shí)的神經(jīng)科醫(yī)生作出。妊娠晚期孕婦新發(fā)的強(qiáng)直性陣攣發(fā)作不應(yīng)被視為癲癇，在進(jìn)一步的神經(jīng)系統(tǒng)評估之前，應(yīng)啟動(dòng)子癇的處理途徑。

■ 產(chǎn)前管理

一旦確認(rèn)懷孕，不應(yīng)隨意停止或更換抗癲癇藥物，應(yīng)評估藥物對妊娠的風(fēng)險(xiǎn)后調(diào)整藥物。孕18~20周進(jìn)行詳細(xì)的胎兒結(jié)構(gòu)掃描及胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。抗癲癇藥物會(huì)增加小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)，需從孕28周起進(jìn)行連續(xù)胎兒生長超聲監(jiān)測。

無證據(jù)表明單次癲癇發(fā)作對胎兒有不良影響，但癲癇持續(xù)狀態(tài)或反復(fù)發(fā)作對孕婦和胎兒都是危險(xiǎn)的。胎兒的主要風(fēng)險(xiǎn)是先天畸形，特別是神經(jīng)管缺陷、口面部裂隙和先天性心臟缺陷。父母中的任何一方，特別是孕母患有癲癇，子代患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加4%~5%。

■ 抗癲癇藥物（AED）

據(jù)報(bào)道，拉莫三嗪、左乙拉西坦與胎兒先天性畸形風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。丙戊酸鈉與后代精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、智商降低、自閉癥譜系障礙和注意力缺陷多動(dòng)障礙有劑量依賴關(guān)系。妊娠期AED水平會(huì)顯著降低，通常需要增加藥物劑量，妊娠期拉莫三嗪的劑量可能需要加倍或提高3倍。

■ 產(chǎn)時(shí)管理

絕大多數(shù)癲癇孕婦能正常陰道分娩。分娩期間不應(yīng)停止口服AED?？商峁┰缙谟材ね饴樽恚詼p少因疼痛和焦慮導(dǎo)致癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。對癲癇控制不佳的女性，可在圍分娩期預(yù)防性使用長效苯二氮卓類藥物，如氯巴贊。如出現(xiàn)非自限性癲癇發(fā)作，應(yīng)予面部氧氣罩、勞拉西泮靜脈注射或地西泮直腸或靜脈給藥。

■ 產(chǎn)后管理

產(chǎn)婦分娩24小時(shí)內(nèi)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)約為1%~2%，產(chǎn)后睡眠障礙降低癲癇發(fā)作的閾值。新生兒應(yīng)給予1 mg維生素K肌注，預(yù)防新生兒出血性疾病。癲癇產(chǎn)婦可母乳喂養(yǎng)，多數(shù)AED僅以最低量進(jìn)入母乳（孕母藥物水平的3%~5%），但服用拉莫三嗪或苯巴比妥的產(chǎn)婦由于藥物進(jìn)入母乳的量可達(dá)30%~50%，故應(yīng)在服藥前進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，如AED劑量在妊娠期間增加，分娩后10天內(nèi)應(yīng)重新調(diào)整劑量。

02、頭痛

頭痛是常見問題，高達(dá)35%的孕婦妊娠期主訴頭痛，多數(shù)頭痛是偏頭痛或緊張性頭痛引起，但不應(yīng)忽視一些威脅生命的病因。妊娠早期偏頭痛和緊張性頭痛常見。威脅生命的頭痛在妊娠晚期和產(chǎn)后更常見，包括感染、血管疾病和其他顱內(nèi)疾病，如腦炎、腦靜脈血栓形成（CVT）、子癇前期、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、產(chǎn)褥期腦血管病、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（PRES）。產(chǎn)科的子癇前期和麻醉引起的硬膜穿刺后頭痛，也必須考慮；硝苯地平和肼苯噠嗪等血管擴(kuò)張劑也可能導(dǎo)致頭痛。

■ 偏頭痛

偏頭痛在育齡女性中常見，據(jù)認(rèn)為是由腦血管擴(kuò)張引起，可能與血小板聚集及疼痛感受器被刺激后釋放5-羥色胺有關(guān)。妊娠期間，50%~90%的有偏頭痛史的孕婦病情好轉(zhuǎn)，發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度降低，改善最明顯的是在妊娠中期和妊娠晚期，特別是有經(jīng)前偏頭痛的孕婦。

睡眠不足和壓力是偏頭痛的常見誘因，采取措施緩解這些癥狀可能有益。偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，止痛藥可與促動(dòng)抗嘔吐藥（如甲氧氯普胺或多潘立酮）一起使用。非甾體抗炎藥如布洛芬是有效的，但藥物有導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管過早閉合和羊水過少的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)在妊娠晚期使用。如果經(jīng)常發(fā)生偏頭痛，如每月發(fā)作兩次或以上，應(yīng)每天服用阿司匹林75 mg作為一線藥物，二線療法是β受體阻滯劑（如普萘洛爾），對80%以上的病例有效。

03、腦血管疾病

卒中是嚴(yán)重孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的重要原因。英國15~49歲的非孕婦中卒中發(fā)病率約為3.5/10萬，圍生期高9倍，產(chǎn)褥早期則高3倍。孕婦年齡增加，以及妊娠相關(guān)的血栓栓塞、免疫和結(jié)締組織變化據(jù)認(rèn)為是卒中的促成因素。子癇前期和子癇與25%~45%的妊娠相關(guān)卒中相關(guān)。

■ 缺血性卒中

缺血性卒中多發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的分布區(qū)域。MRI或CT腦血管造影可診斷并區(qū)分是出血還是缺血性卒中。如果是缺血性卒中，則需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖和頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查。缺血性卒中的常見危險(xiǎn)因素除高血壓、糖尿病和吸煙外，也包括動(dòng)脈栓塞或心臟原因。

■ 出血性卒中

出血性卒中在非妊娠的育齡女性中很少見，但在妊娠期相對常見。其治療與非孕婦相似，通常包括嚴(yán)格的血壓控制和神經(jīng)外科干預(yù)。

04、多發(fā)性硬化癥

多發(fā)性硬化癥（MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性脫髓鞘疾病，通常發(fā)生在生命的第2個(gè)或第3個(gè)十年，女性的發(fā)病率是男性的2倍，以多發(fā)病灶、緩解與復(fù)發(fā)病程為特點(diǎn)，好發(fā)于視神經(jīng)、脊髓和腦干。MS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，常見癥狀包括視神經(jīng)炎、復(fù)視、感覺癥狀或四肢無力。關(guān)于多發(fā)性硬化癥女性管理的共識(shí)指南已經(jīng)出版。多發(fā)性硬化癥并不影響生育能力，因此建議采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?，咨詢后?jì)劃懷孕。

由于體重增加和重心改變，晚期MS患者可能會(huì)經(jīng)歷活動(dòng)能力和痙攣的惡化。已有神經(jīng)性膀胱病變的患者患復(fù)發(fā)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，這需要及時(shí)使用抗生素治療，或頻繁地自行導(dǎo)尿。妊娠合并多發(fā)性硬化癥（PRIMS）的研究報(bào)告顯示，妊娠期MS復(fù)發(fā)率降低，尤其是在妊娠晚期（減少70%），產(chǎn)后前3個(gè)月復(fù)發(fā)率增加（40%），產(chǎn)后10個(gè)月復(fù)發(fā)率降至孕前水平。嚴(yán)重的急性復(fù)發(fā)可能需要在妊娠和哺乳期間使用大劑量皮質(zhì)類固醇治療。

05、重癥肌無力

重癥肌無力（MG）是一種由于神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。女性患病率高于男性，比例約為3:2，通常在人生的第2個(gè)或第3個(gè)十年發(fā)病，臨床特征包括易疲勞、無痛性肌無力，導(dǎo)致復(fù)視、上瞼下垂和吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸肌無力。

40%的MG孕婦在妊娠期病情加重，30%的患者癥狀沒有變化，30%的患者病情緩解，30%的產(chǎn)婦產(chǎn)后病情惡化。吡啶斯的明是主要治療藥物，隨妊娠的進(jìn)展，可能需要更大的劑量或更頻繁的給藥。一旦發(fā)生呼吸功能不全，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切監(jiān)測。早產(chǎn)和宮內(nèi)生長受限的發(fā)生率較高（40%），第一產(chǎn)程通常不受影響，但可影響需使用腹肌的第二產(chǎn)程。

高達(dá)10%的MG產(chǎn)婦的新生兒可能因母體IgG抗體而受到新生兒肌無力的影響，特點(diǎn)是喂養(yǎng)困難、哭鬧、嬰兒軟弱無力和呼吸困難，通常在出生后48小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)明顯，可用抗膽堿酯酶藥物治療，一旦母體抗體消失后新生兒恢復(fù)正常。

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徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

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