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高齡孕婦通常定義為分娩時(shí)≥35歲的女性。近年來(lái)我國(guó)的平均生育年齡上升，原因很復(fù)雜，和多個(gè)因素有關(guān)，例如可能與初次婚齡的上升及生育政策的改變有關(guān)。高齡孕婦的妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，圍產(chǎn)兒死亡和產(chǎn)科干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)也增加。關(guān)于高齡孕婦分娩時(shí)間、分娩方式的決定，需要平衡隨妊娠時(shí)間延長(zhǎng)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)和計(jì)劃分娩的醫(yī)源性損害等因素。
作者：徐靜
單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院
一、高齡孕婦圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)
孕周近足月時(shí)圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)=每周所有圍產(chǎn)兒死亡數(shù)/每周總出生數(shù)。胎兒一旦分娩，就不可能出現(xiàn)死胎。每個(gè)孕周仍未分娩的死胎風(fēng)險(xiǎn)通常表達(dá)為該時(shí)間點(diǎn)每100個(gè)未分娩胎兒的死胎風(fēng)險(xiǎn)，通稱為圍產(chǎn)兒死胎累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。盡管圍產(chǎn)兒死亡率在妊娠41周后才開(kāi)始升高，但與圍產(chǎn)兒死胎累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)最低的孕齡為孕38周[1]。
（一）高齡孕婦產(chǎn)前死胎的風(fēng)險(xiǎn)
2001-2002年間美國(guó)500多萬(wàn)例分娩的大型回顧性研究中，Reddy等分析了高齡孕婦與死胎之間的關(guān)系[2]。所有年齡段的孕婦在整個(gè)妊娠期（20~41孕周）發(fā)生產(chǎn)前死胎的總累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為6.5/1000次妊娠。每1000次妊娠中，35歲以下、35~39歲和40歲以上孕婦發(fā)生死胎的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別為6.2、7.9和12.8。隨著孕婦年齡的增加，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加，所有年齡組的孕婦中，初產(chǎn)婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦。每1000次妊娠中，孕37周年齡<35歲、35~39歲和40歲以上孕婦中初產(chǎn)婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)分別為3.72、6.41和8.65，經(jīng)產(chǎn)婦中分別為1.29、1.99和3.29 [3]。
35歲以上女性發(fā)生死胎累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)增加最多的孕周始于孕39周，孕41周后達(dá)到峰值。40歲以上孕婦在妊娠39周時(shí)發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)與25~29歲孕婦在41孕周時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)相似；一旦妊娠超過(guò)40周，死胎的風(fēng)險(xiǎn)就超過(guò)了所有40歲以下女性足月妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[4]。妊娠超過(guò)41周計(jì)劃分娩是所有孕婦過(guò)期妊娠的處理方法。死胎風(fēng)險(xiǎn)從孕37周時(shí)的0.35/1000增加到孕43周時(shí)的2.12/1000，死胎率增加了6倍[5]。
（二）新生兒的風(fēng)險(xiǎn)
1、呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)
大多數(shù)孕婦的擇期剖宮產(chǎn)選擇在妊娠39周后進(jìn)行[6]。37周+0/7天時(shí)擇期剖宮產(chǎn)分娩的新生兒呼吸道系統(tǒng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比孕40周時(shí)分娩的新生兒高4倍，比孕38周時(shí)分娩的新生兒高3倍，比孕39周時(shí)分娩的新生兒高2倍。陰道分娩的新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)從37周時(shí)的0.07降至39周時(shí)的0.04，此后趨于平穩(wěn)[4]。因此，≥39孕周時(shí)引產(chǎn)是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)和產(chǎn)前死胎風(fēng)險(xiǎn)之間的最佳平衡。
2、高膽紅素血癥
曾有報(bào)道稱，分娩時(shí)使用催產(chǎn)素與新生兒高膽紅素血癥有關(guān)[7]，不過(guò)，由于引產(chǎn)分娩的新生兒孕齡也較早，可能存在混淆。使用高劑量或低劑量催產(chǎn)素[5]、產(chǎn)程中早期或晚期使用催產(chǎn)素[8]的循證醫(yī)學(xué)研究并沒(méi)報(bào)告黃疸增加，但至少有一項(xiàng)試驗(yàn)顯示兩者沒(méi)有關(guān)聯(lián)[9]。孕齡<38周是發(fā)生高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素[10]。在一項(xiàng)按孕齡比較的低風(fēng)險(xiǎn)單胎足月新生兒結(jié)局的觀察性研究中，<38孕周分娩是發(fā)生不明原因黃疸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.1，95%CI 1.7~2.5）[11]。
3、其他新生兒結(jié)局
孕齡<38周也是新生兒低血糖發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.5，95%CI 1.5~4.3）[11]。新生兒重癥監(jiān)護(hù)的入院率與分娩孕齡呈負(fù)相關(guān)[12]。觀察性研究還表明，與妊娠＜41周分娩相比，≥41周分娩的新生兒患新生兒腦病的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。因此目前的數(shù)據(jù)表明，孕39周是分娩新生兒的最佳胎齡，既可避免早期足月產(chǎn)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，又可降低延期妊娠后死胎的風(fēng)險(xiǎn)。
二、高齡產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)
（一）高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)
在英國(guó)，35歲以上初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為38%，40歲以上女性的剖宮產(chǎn)率為50%[14]。初產(chǎn)婦中，年齡與緊急剖宮產(chǎn)之間呈線性關(guān)系[15]。
一些產(chǎn)科醫(yī)生選擇在預(yù)產(chǎn)期對(duì)高齡孕婦引產(chǎn)（39%的40歲以上女性和58%的45歲以上女性），但1/3的高齡孕婦并不愿意，盡管她們相信這會(huì)改善圍產(chǎn)期結(jié)局，但擔(dān)心會(huì)增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[16]。對(duì)619例35歲初產(chǎn)婦進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[17]，妊娠39+0/6周的孕婦隨機(jī)分入引產(chǎn)組或期待治療組，主要觀察指標(biāo)是剖宮產(chǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間的剖宮產(chǎn)比例沒(méi)有顯著差異[引產(chǎn)組32%（98/304） ，期待治療組33%（103/314） ；RR=0.99；95%CI 0.87~1.14]，手術(shù)陰道分娩率也無(wú)明顯差異，沒(méi)有孕產(chǎn)婦或新生兒死亡，孕婦的分娩經(jīng)歷或不良孕產(chǎn)婦或新生兒結(jié)局之間也沒(méi)有顯著的組間差異。因此，對(duì)高齡產(chǎn)婦實(shí)施孕39周的引產(chǎn)似乎并不增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[18]。
（二）高齡產(chǎn)婦的擇期分娩方式
現(xiàn)有分娩方式的選擇不外乎是擇期剖宮產(chǎn)或計(jì)劃陰道分娩（引產(chǎn)）。
1、引產(chǎn)
引產(chǎn)的并發(fā)癥包括臍帶脫垂和宮縮過(guò)頻，還需考慮分娩時(shí)間和孕婦產(chǎn)痛。
臍帶脫垂
臍帶脫垂的發(fā)生率為1.25/21000次分娩[19]。在一項(xiàng)對(duì)57例孕婦為期10年的回顧性研究中，42%的病例在破膜后出現(xiàn)了臍帶脫垂[19]。一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究將80例臍帶脫垂患者與800名對(duì)照者匹配，發(fā)現(xiàn)人工破膜術(shù)與臍帶脫垂無(wú)關(guān)；相比之下，與自發(fā)性胎膜破裂相關(guān)的臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加9倍[20]。
宮縮過(guò)頻
宮縮過(guò)頻通常定義為10分鐘內(nèi)宮縮5次以上或?qū)m縮持續(xù)2分鐘以上，發(fā)生在約1%~5%的藥物引產(chǎn)病例中[21]，也發(fā)生在自然臨產(chǎn)的分娩中，宮縮過(guò)頻時(shí)常伴有胎心率變化。宮縮期間，流向絨毛間隙（母親和胎兒之間發(fā)生氧交換的地方）的血流中斷[22]，宮縮間隙期血流量和氧交換恢復(fù)。Simpson等發(fā)現(xiàn)，宮縮過(guò)頻與胎兒氧飽和度顯著降低和胎兒心率變化不穩(wěn)定有關(guān)。值得注意的是，機(jī)械性的引產(chǎn)方法不存在宮縮過(guò)頻的風(fēng)險(xiǎn)。
孕婦產(chǎn)痛
有證據(jù)表明，引產(chǎn)比自然分娩更痛苦。英國(guó)有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的數(shù)據(jù)顯示，陰道分娩中引產(chǎn)的女性要求硬膜外鎮(zhèn)痛的可能性是自然分娩女性的兩倍以上（21% vs. 8%）。Capogna等一項(xiàng)納入61例患者的小型研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)硬膜外給予舒芬太尼（一種合成阿片類藥物）對(duì)引產(chǎn)女性的最小有效鎮(zhèn)痛劑量是自然分娩女性的1.3倍（P=0.0014）[23]。
分娩時(shí)間
即使在隨機(jī)試驗(yàn)中也很難對(duì)引產(chǎn)和自然臨產(chǎn)孕婦的分娩時(shí)間進(jìn)行有意義的比較。一般來(lái)說(shuō)，接受引產(chǎn)的女性有明確的發(fā)動(dòng)宮縮的時(shí)間，相比之下，自然臨產(chǎn)孕婦的臨產(chǎn)時(shí)間較難確定。在一項(xiàng)針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)女性的大型回顧性觀察研究中，比較約1萬(wàn)例自然臨產(chǎn)的孕婦與1千例無(wú)明顯醫(yī)療指征而接受引產(chǎn)的孕婦，結(jié)果表明引產(chǎn)與分娩時(shí)間延長(zhǎng)之間不相關(guān)[24]。
2、剖宮產(chǎn)
剖宮產(chǎn)的益處
剖宮產(chǎn)可以避免會(huì)陰創(chuàng)傷。根據(jù)超聲對(duì)會(huì)陰損傷的檢查，高齡產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)606例初產(chǎn)婦隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的二次分析發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡增大與盆底嚴(yán)重創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，18歲以上孕婦年齡每增加一歲，損傷總風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)比為1.064（P≥0.003）[25]。
剖宮產(chǎn)可減少尿失禁、大便失禁以及骨盆器官脫垂。長(zhǎng)期的泌尿生殖道并發(fā)癥包括尿失禁、大便失禁和盆腔器官脫垂，兩種分娩方式無(wú)顯著不同[16]。陰道分娩通過(guò)兩種方式導(dǎo)致肛門(mén)功能受損，即產(chǎn)科肛門(mén)括約肌相關(guān)損傷和陰部神經(jīng)病變，后一種機(jī)制可以解釋為什么計(jì)劃剖宮產(chǎn)也可能導(dǎo)致長(zhǎng)期泌尿生殖道功能障礙，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)已被證明對(duì)產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷有保護(hù)作用[18]。
足月臀位計(jì)劃剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生率較低[剖宮產(chǎn)組4.5%（36/798），計(jì)劃陰道分娩組7.3%（58/797 ），RR=0.62，95%CI 0.41~0.93] [26]；產(chǎn)后2年，兩組的尿失禁發(fā)生率無(wú)顯著差異[剖宮產(chǎn)組17.8%（81/457），計(jì)劃陰道分娩組21.8%（100/460），RR=0.81，95%CI 0.63~1.06] [27]，兩組自我報(bào)告的大便或肛門(mén)失禁發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[27]。一項(xiàng)針對(duì)盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著每個(gè)嬰兒的出生而風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。
剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
剖宮產(chǎn)是主要的腹部手術(shù)，具有短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。Lilford等探討了陰道分娩、擇期剖宮產(chǎn)和緊急剖宮產(chǎn)相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)，排除了醫(yī)療因素或危及生命的產(chǎn)前并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)與陰道分娩的產(chǎn)婦死亡之比為5:1，緊急與擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡之比為1.5:1 [21]。陰道分娩比剖宮產(chǎn)更安全的主要原因不是初次剖宮產(chǎn)和初次陰道分娩之間的比較，而是隨后的剖宮產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)增加。鑒于高齡產(chǎn)婦后續(xù)妊娠的可能性較低，對(duì)后續(xù)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂相對(duì)較少。
前置胎盤(pán)和植入胎盤(pán)相關(guān)的產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高。如果子宮下段有疤痕，位于此處的胎盤(pán)不太可能隨著子宮下段的發(fā)育而向上“遷移”。植入胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)是巨大的。胎盤(pán)植入的孕婦有很高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)科大出血、膀胱和輸尿管等泌尿系統(tǒng)損傷、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)并子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)均較高[21]。胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)隨著先前剖宮產(chǎn)的次數(shù)呈指數(shù)增長(zhǎng)，多發(fā)生在有多次剖宮產(chǎn)和前置胎盤(pán)的孕婦。
子宮破裂與產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病及死亡有關(guān)。Landon等研究了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒期結(jié)局，發(fā)現(xiàn)一次剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩相關(guān)的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為0.7%[28]。2009年至2010年，英國(guó)對(duì)159例子宮破裂病例進(jìn)行了分析，其中2例（1.3%）女性死亡，18例（12%）圍產(chǎn)兒死亡與子宮破裂有關(guān)[25]。
第一次妊娠剖宮產(chǎn)與第二次妊娠不明原因的產(chǎn)前死胎之間存在關(guān)聯(lián)。Smith等發(fā)現(xiàn)，在既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，≥孕39周不明原因的產(chǎn)前死胎的發(fā)生率為1.1/1000，在既往陰道分娩的女性中為0.5/1000 [29]，可能是由于前次手術(shù)導(dǎo)致子宮血管受損、胎盤(pán)異常和隨后的子宮-胎盤(pán)功能障礙所致。
三、總結(jié)
高齡孕婦分娩時(shí)間的決定必須平衡延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和計(jì)劃分娩的醫(yī)源性影響。高齡孕婦隨年齡增加，足月死胎的風(fēng)險(xiǎn)也升高。高齡產(chǎn)婦在孕39周時(shí)引產(chǎn)不增加緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也不對(duì)產(chǎn)婦或新生兒產(chǎn)生短期不良影響。不主張為高齡產(chǎn)婦提供選擇性剖宮產(chǎn)，但如果孕婦要求，應(yīng)告知風(fēng)險(xiǎn)并詳細(xì)討論這一選擇的利弊。
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專家簡(jiǎn)介
徐靜 主任醫(yī)師
徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來(lái)一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見(jiàn)解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。
