妊娠期母親的生理發(fā)生了正常但極端的適應性變化，這種變化是對母親各個器官系統(tǒng)進行的生物性“壓力測試”，其中影響最大的是代謝和心血管系統(tǒng)，胎兒娩出后母體的全身狀況逐漸恢復到孕前狀況。越來越多的證據發(fā)現，妊娠并發(fā)癥是母體生理狀況適應不良所導致的。妊娠期的不良事件，如妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病，不僅對產婦和新生兒的健康有直接的負面影響，而且對母親和子代的身體健康也會產生長期的不良影響^[1]。

目前尚不清楚有多少種慢性疾病的發(fā)病是妊娠期不良事件的直接后果。但妊娠可以而且應該被視作一個窗口，洞察母親未來的健康狀況。對妊娠期間母親狀況的重視將有助于提前預測、提早發(fā)現母親未來的不良健康狀況，更重要的是有機會實施適當的預防性干預措施。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、GDM目前現狀

妊娠期高血糖是一個廣泛的術語，包括妊娠期出現的各種形式的葡萄糖調節(jié)異常。它包括妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM）。

越來越多的證據表明，人類發(fā)育最早期的代謝狀況會影響母體和子代的短期及長期健康。母親超重/肥胖、母親高血糖/胰島素抵抗是除了妊娠以外兩個最明顯和最普遍的代謝綜合征的的核心組成部分。代謝綜合征的其他主要要素還有高血壓和血脂異常。

目前妊娠期高血糖癥影響著全球約16.8%的妊娠，每年約有2140萬高血糖孕婦的新生兒出生，其中90%以上發(fā)生在低收入和中等收入國家^[2]。最新的預測是，到2025年全球有超過21%的肥胖女性^[2]。盡管不同國家之間有差異，但女性人群中肥胖和高血糖增加的趨勢是一致的^[3]。此外，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，年輕育齡女性中，超重和肥胖、糖尿病前期狀況和糖尿病發(fā)病率均呈上升趨勢，這對未來女性和子代的健康構成了重大挑戰(zhàn)。因為缺乏系統(tǒng)的篩查，孕前這些情況在很大程度上是未知的^[4]。在妊娠期進行系統(tǒng)篩查時，可以發(fā)現GDM的高發(fā)病率。

妊娠期間胰島素抵抗的生理性惡化加劇了先前存在的肥胖相關的胰島素抵抗，輕度加劇了母親的高血糖癥及亞臨床的β細胞功能降低。早孕期血脂也發(fā)生變化，其中一些變化與代謝綜合征相似。妊娠與較高水平的低密度脂蛋白膽固醇、游離脂肪酸、甘油三酯以及高密度脂蛋白膽固醇有關，這些與代謝綜合征中的較低水平形成對比^[5]。這些變化在合并高血糖的妊娠中更為顯著^[5]。妊娠期體重增加可能進一步加劇母親的代謝調節(jié)障礙，產褥期體重未能正常化會發(fā)展成“惡性循環(huán)”，增加遠期代謝綜合征的發(fā)生風險。

二、GDM近期和遠期后果

GDM的歷史定義是指“妊娠期間任何程度的高血糖”^[6]，最早在妊娠期發(fā)現，但現代的定義明確區(qū)分出妊娠期或妊娠期以外血糖增高嚴重、達到“糖尿病”標準的這些女性。由于其高風險狀態(tài)和可能存在糖尿病微血管疾病[6]，因此將其歸類為妊娠期合并糖尿病^[7]。一旦診斷，需要立即就醫(yī)，即使在妊娠早期即開始控制和治療，并發(fā)癥也會更多^[8]。而GDM僅適用于血糖測量值較低的人群，通常在妊娠期以外的時間處于“糖尿病前期”范圍內。常見的母親高血糖導致的胎兒后果有巨大兒、大于胎齡兒和新生兒高胰島素血癥。妊娠期診斷為GDM后，胎兒過大和先兆子癇的風險均增加一倍，早產、初次剖宮產和肩難產的風險也增加40%^[6]。

澳大利亞Crowther等、美國Landon等開展的兩項具有里程碑意義的隨機對照試驗證明^[9]，針對GDM的治療可降低胎兒過度生長和子癇前期風險。這些結論得到了系統(tǒng)評價的支持^[6]。

對曾患GDM的女性來說，一個重要的臨床考慮是認識和管理她們未來患心臟病及代謝性疾病的風險。最值得注意的是，既往患有GDM的女性一生中患糖尿病的風險顯著升高。

三、GDM與2型糖尿病的關系

與非GDM的同齡人群相比，GDM女性產后第一個10年2型糖尿病的發(fā)病風險增高7倍。GDM和隨后2型糖尿病之間的這種關系反映了這兩種疾病的共同病理生理學基礎^[10]。特別是，GDM的發(fā)生是由于胰腺β細胞不能充分增加胰島素分泌，以完全對抗生理性胰島素抵抗，這是妊娠后半期的特征^[6]。因此，妊娠晚期的胰島素抵抗被視為對β細胞的壓力測試，該測試可確定患有GDM的女性在β細胞代償方面存在潛在缺陷^[6]。

GDM女性中這種β細胞缺陷的慢性特征也是其未來患2型糖尿病的病理生理學基礎。事實上，既往患有GDM的女性同時患有慢性胰島素抵抗和β細胞缺陷，在妊娠后幾年很容易出現2型糖尿病^[11]。慢性胰島素抵抗對β細胞的分泌需求會導致β細胞功能隨時間進展而惡化，在生產后第1年內明顯惡化，在缺乏生活方式改變等預防措施的情況下，惡化情況會持續(xù)多年^[11]。最終，β細胞功能的惡化會導致血糖水平隨時間升高，首先進入糖尿病前期，然后再發(fā)展為2型糖尿病。因此，在以往曾患GDM女性的臨床管理中，產后篩查糖耐量異常有助于早期發(fā)現潛在2型糖尿病的臨床表現。

四、GDM與其他疾病的關系

除2型糖尿病外，還應認識到GDM女性患其他主要疾病的風險較高，包括晚期肝病、慢性腎病、視網膜疾病、女性惡性腫瘤等，最重要的是心血管疾病^[6]。值得注意的是，嚴重肝病、終末期腎病和嚴重眼病的結局似乎取決于該患者群體中2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展^[12]。因此，持續(xù)監(jiān)測2型糖尿病有助于確定這些嚴重后果的風險。相比之下，有GDM病史女性的心血管風險并不取決于2型糖尿病的發(fā)展。

事實上，最近一項涉及500多萬女性的薈萃分析表明^[13]，與同齡人群相比，GDM女性患心血管疾病的風險高出2倍。重要的是，患心血管疾病的這些女性并未發(fā)展為2型糖尿病。事實上，即使在沒有GDM的女性中，那些在篩查試驗中血糖水平較高的女性患心血管疾病的風險也高于同齡人群^[14]。雖然這種心血管疾病風險的確切病理生理學基礎仍不確定，但產前血糖篩查提供了早期識別女性心血管疾病風險的機會^[14]。

值得注意的是，與同齡人群相比，有GDM病史的女性早在胎兒出生后3個月內心血管疾病的風險水平就明顯提高，包括血脂異常、高血壓和代謝綜合征的發(fā)生率更高^[6]。因此，是否對有GDM病史的女性進行心血管危險因素篩查需要進一步研究。此外，越來越多的證據也表明，妊娠前心血管問題可以預測隨后的GDM^[15]。

綜上所述，這些數據支持了一個新概念，即患有GDM的女性可能一生中罹患心血管疾病的風險增加^[16]。GDM的診斷確定了一組女性，對這組女性可能需要持續(xù)監(jiān)測、篩查糖耐量和心血管疾病的危險因素。

五、糖尿病對女性一生的影響

雖然糖尿病對男性和女性的影響是平等的，但對女性的影響后果更為嚴重。絕經前患有糖尿病的女性失去了對心臟的保護，而非糖尿病女性死于心臟病的可能性比男性高50%^[6]。一項研究表明，36.9%的糖尿病女性在心臟病發(fā)作1年內死亡，而沒有糖尿病的女性該比例只有20.2%^[6]。與男性相比，女性因糖尿病視網膜病變而失明的風險也更大^[6]。

妊娠可能會加重先前存在的糖尿病視網膜病變，并導致嚴重的視力損害。妊娠也可能使已有的腎臟疾病惡化。2型糖尿病和終末期腎病老年女性的死亡風險明顯高于患有同樣疾病的男性^[6]。糖尿病女性患卒中的可能性是沒有糖尿病女性的4倍^[6]。雖然糖尿病女性心血管和其他器官并發(fā)癥的負擔較重可能是由生理原因造成的，但在所有國家，包括高收入經濟體，與男性相比，女性因糖尿病接受的治療和重癥監(jiān)護往往較少^[17]。性別不僅影響疾病的易感性，而且還影響女性獲得保健服務的機會和尋求醫(yī)療救助的行為，這可能會放大糖尿病的短期和長期不利影響。

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專家簡介

徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產科主任醫(yī)師；從事婦產科工作多年，其中產科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產科手術，熟練掌握產鉗術、會陰III度裂傷修補術、產科子宮切除術等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當地大學兼職留學生的婦產科英文教學。

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