近年來，高分辨率的超聲成像和產(chǎn)前檢測技術(shù)的發(fā)展明顯提高了胎兒異常的產(chǎn)前診斷率，而外科設(shè)備和微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新，加之小兒麻醉和圍產(chǎn)期護理的改進，使得有些胎兒畸形和雙胎輸血綜合征的產(chǎn)前母胎手術(shù)治療成為可能。不過，多數(shù)的非致命性胎兒異常，可以出生后通過小兒外科手術(shù)糾正或治療，而胎兒染色體異常與致命性胎兒異常，終止妊娠是絕大多數(shù)孕婦及家庭的選擇。

產(chǎn)前診斷和母胎手術(shù)為胎兒異常的治療創(chuàng)造了機會。提出母胎手術(shù)建議之前，需要考慮的因素有疾病的異質(zhì)性、擬手術(shù)干預的侵入性風險、胎兒治療相關(guān)的母胎并發(fā)癥、長期母胎結(jié)局的數(shù)據(jù)。這些情況可能限制治療選擇，使孕婦及孕婦家庭的決策復雜化。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、胎兒異常時的醫(yī)學考量

胎兒異常的處理方式應(yīng)平衡孕婦的風險與胎兒的利弊，保證孕婦作為主要決策者的自主權(quán)。在評估期待性管理、母胎外科手術(shù)或終止妊娠風險時，醫(yī)務(wù)工作者考慮的倫理標準包括：（1）所建議的胎兒干預（或不干預）預期能挽救胎兒生命或預防未來嚴重和不可逆的疾病、損傷或殘疾；（2）所建議的干預（或不干預）對胎兒的發(fā)病和死亡風險最??；（3）對孕婦的死亡、疾病、受傷或殘疾的風險，包括未來妊娠的風險，預計較低或是可控的。

有些胎兒異常與妊娠并發(fā)癥的風險增加有關(guān)。如羊水過多通常發(fā)生在先天性膈疝或無腦畸形等有嚴重胎兒異常的妊娠中，可增加孕婦早產(chǎn)、胎盤早剝和產(chǎn)后出血的風險。妊娠合并非免疫性水腫可能導致孕婦鏡像綜合征，可增加與高血壓和子癇前期相關(guān)的孕婦并發(fā)癥風險。

一般來說，胎兒治療幾乎不考慮自身健康的孕婦狀況。胎兒手術(shù)對孕婦直接的醫(yī)療益處非常少，對寶寶未來的好處需要大于對孕婦和胎兒可能的壞處。母胎手術(shù)不僅在手術(shù)過程中對孕婦構(gòu)成風險，對女性未來的妊娠甚至一生均可能構(gòu)成一定的風險。胎兒異常診斷后，應(yīng)由多學科專家組提出治療建議，準父母為未出生的寶寶做出決定，甚至生死決定。一些胎兒異常如雙胎輸血綜合征或胎兒先天性膈疝，孕期不手術(shù)的結(jié)局幾乎100%致命。

胎兒手術(shù)到胎兒娩出往往子宮有兩個切口，一個是胎兒治療的子宮切口，另一個是子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口，子宮瘢痕對未來的妊娠和生育結(jié)局有影響。因此，一般建議孕婦將隨后的受孕推遲至少18~24個月。

二、胎兒異常時的孕婦風險

在妊娠中期面臨胎兒異常的診斷時，孕婦及家庭往往有幾種選擇，包括終止妊娠、孕期的母胎手術(shù)、產(chǎn)后寶寶的外科手術(shù)、產(chǎn)后寶寶的姑息治療。對后兩種方法，孕婦的風險考量主要在心理方面，本文主要談?wù)撉皟煞N情況對孕婦的風險。

終止妊娠的孕婦發(fā)病和死亡風險非常低，由于母胎手術(shù)的風險和不確定性、醫(yī)療資源、家庭的經(jīng)濟狀況等多方面原因，目前終止妊娠仍是嚴重胎兒異常的最常選擇。胎兒異常終止妊娠在一定胎齡之前是合法的，一般由孕婦家庭提出申請、產(chǎn)前診斷中心確認及通過醫(yī)院倫理委員會的審核即可實施。從世界范圍內(nèi)來說，可以終止妊娠的最大胎齡因國家而異，其適應(yīng)證可能因胎兒產(chǎn)前診斷疾病的嚴重程度、孕婦的意愿和對孕婦健康的風險而異。

母胎手術(shù)，包括開放性和胎兒鏡手術(shù)，在大型胎兒醫(yī)學中心已廣泛實施。盡管缺乏關(guān)于孕婦并發(fā)癥的具體數(shù)據(jù)，一般認為胎兒鏡對孕婦是安全的，開放性胎兒手術(shù)導致孕婦發(fā)病風險增高。母胎手術(shù)的孕婦并發(fā)癥主要包括胎盤早剝、子宮破裂、絨毛膜羊膜炎、晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、出血輸血、孕婦肺水腫、入住ICU等，不同胎兒中心和各種手術(shù)類型的母胎并發(fā)癥發(fā)病風險尚無確切數(shù)據(jù)。

1990年至2009年間對1785例雙胎輸血綜合征（TTTS）患兒接受胎兒鏡激光凝固術(shù)治療后并發(fā)癥的系統(tǒng)回顧中，觀察到總體不良事件發(fā)生率為5.4%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%。系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，開放性手術(shù)治療胎兒畸形導致20.9%的產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥（95%CI 15.22%~27.13%），胎兒鏡手術(shù)則為6.2%（95%CI 4.93%~7.49%）；開放性手術(shù)的嚴重產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（95%CI 3.24%~5.98%），胎兒鏡手術(shù)則為1.7%（95%CI 1.19%~2.20%）。

在一項對52例因前次妊娠胎兒腦脊膜膨出行開放性胎兒手術(shù)的后續(xù)妊娠分析中，子宮破裂率（9.6%）與經(jīng)典剖宮產(chǎn)術(shù)后后續(xù)妊娠的子宮破裂具有可比性，一些接受胎兒手術(shù)的女性后續(xù)妊娠需經(jīng)歷人工受精。開放性胎兒手術(shù)后20%的后續(xù)妊娠（19.97%，95%CI 13.37%~27.48%）和胎兒鏡手術(shù)后13.7%的后續(xù)妊娠（95%CI 9.34%~18.68%）出現(xiàn)妊娠24周前的妊娠丟失，開放性胎兒手術(shù)后20.5%的后續(xù)妊娠（95%CI 10.48%~32.81%）和胎兒鏡手術(shù)后2.1%的后續(xù)妊娠（95%CI 0.02%~9.01%）出現(xiàn)早產(chǎn)。

胎兒異常時，醫(yī)生還應(yīng)意識到母親的心理健康風險并提供支持。一項研究發(fā)現(xiàn)，與無并發(fā)癥的孕婦相比，胎兒異常的孕婦焦慮發(fā)病率明顯更高（平均狀態(tài)焦慮評分：43.6分 vs. 29.1分，P=0.002），特別是原有精神健康障礙史的患者（39.2分 vs. 32.2分，P=0.048）。在另一項研究中，發(fā)現(xiàn)5.5%的妊娠合并胎兒畸形的女性在產(chǎn)后一段時間內(nèi)有較高的創(chuàng)傷性應(yīng)激風險，35.9%的女性有較高的抑郁癥風險。

三、小結(jié)

尊重孕婦的自主性、尊重胎兒作為患者以及醫(yī)生的個人良知是在胎兒干預之前應(yīng)考慮的倫理問題。發(fā)現(xiàn)胎兒異常后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對孕婦及家庭的心理和專業(yè)支持，必要時可迅速為孕婦預約進行新的?？谱稍兒吞簷z查，進一步了解胎兒異常的狀況。

需要跨學科團隊討論胎兒異常的可能干預方法、胎兒的長期與短期預后，以及孕婦的風險。該團隊應(yīng)包括母嬰醫(yī)學專家、兒外科醫(yī)生、新生兒專家、其他外科和亞專科醫(yī)生，包括兒科放射科醫(yī)生、兒科麻醉師、姑息治療醫(yī)學專家和醫(yī)學倫理學家。應(yīng)向孕婦及家庭提供全面、公正的信息，保證孕婦是最終的知情決策者，盡可能減少胎兒異常干預時的孕婦風險。

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專家簡介

 徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當?shù)卮髮W兼職留學生的婦產(chǎn)科英文教學。

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