醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)因素均有可能增加孕產(chǎn)婦的患病和死亡風(fēng)險。高危妊娠是指在孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后孕產(chǎn)婦、胎兒或嬰兒有死亡或繼發(fā)損傷的風(fēng)險，經(jīng)過治療可能改進(jìn)母兒結(jié)局。高危妊娠常發(fā)生在原有慢性健康問題的孕產(chǎn)婦，也可能由其他非醫(yī)學(xué)因素導(dǎo)致原先健康的女性出現(xiàn)高危妊娠的狀況。對先前存在嚴(yán)重健康問題而不適合妊娠的女性，提供避孕措施或早孕干預(yù)措施可以改善結(jié)局，促進(jìn)適當(dāng)?shù)纳g隔。以下是美國母胎醫(yī)學(xué)會（SMFM）系列咨詢文件中對孕產(chǎn)婦患病和死亡風(fēng)險評估的要點總結(jié)。

作者：徐靜

單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院

一、哪些醫(yī)學(xué)因素可能增加孕產(chǎn)婦患病和死亡風(fēng)險？

增加孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡風(fēng)險的醫(yī)學(xué)因素，見表1。

表1.增加孕產(chǎn)婦發(fā)病及死亡風(fēng)險的醫(yī)學(xué)因素

1. 慢性疾病

合并慢性疾病的孕產(chǎn)婦估計占住院分娩人數(shù)的10%。在美國每年有1%~4%的妊娠并發(fā)心血管疾病。并發(fā)心血管疾病的孕產(chǎn)婦死亡主要是由后天性而非先天性心臟病引起的，尤其是有慢性高血壓的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦的慢性疾病需要藥物治療，孕期出于對胎兒的考慮而決定停止或更換藥物，可能對自身帶來額外的風(fēng)險。

2. 感染性疾病

感染性疾病可通過胎盤垂直傳播或分娩時感染胎兒，孕期也可能加速疾病的進(jìn)展?；加辛鞲械脑挟a(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥，如機(jī)械通氣、轉(zhuǎn)ICU和死亡的風(fēng)險增加。在2009-2010年H1N1流感大流行期間，12%的妊娠相關(guān)死亡歸因于流感。孕婦僅占美國人口的1%，但DCD報告的所有流感相關(guān)死亡中，有5%是孕婦。在嚴(yán)重急性呼吸綜合征，如冠狀病毒感染中也觀察到類似的現(xiàn)象。

3. 藥物濫用與精神健康狀況

靜脈注射阿片類藥物與感染性疾病發(fā)病增加相關(guān)，包括艾滋病、丙型肝炎、蜂窩組織炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、濃毒血癥等。非阿片類藥物濫用，如可卡因和甲基苯丙胺的使用，增加了嚴(yán)重高血壓和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。吸煙與前置胎盤、胎盤早剝、孕婦甲狀腺功能下降、胎兒生長受限、未足月胎膜早破和異位妊娠的風(fēng)險增加。

未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)木窦膊』颊呖赡軐?dǎo)致產(chǎn)前管理的依從性差、營養(yǎng)不足、接觸替代藥物（包括非法藥物），以及潛在疾病惡化。藥物濫用往往與精神健康狀況并存，進(jìn)一步加劇孕產(chǎn)婦風(fēng)險。孕產(chǎn)婦擔(dān)心藥物的致畸性或?qū)μ旱牟涣挤磻?yīng)，可能在妊娠期間停止精神類藥物治療。此外，產(chǎn)婦的自殺、傷害、服藥過量一直是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

4. 產(chǎn)科因素

既往妊娠的結(jié)局和分娩間隔也會影響孕產(chǎn)婦的患病或死亡風(fēng)險。剖宮產(chǎn)術(shù)與不良結(jié)局之間存在數(shù)量反應(yīng)效應(yīng)。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切除、輸血、粘連性疾病和手術(shù)損傷的發(fā)生風(fēng)險隨之增加，還可能導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險增加。較短的妊娠間隔，通常定義為活產(chǎn)與新妊娠開始之間少于18個月，也與孕產(chǎn)婦的患病及死亡風(fēng)險增加有關(guān)，尤其是35歲以上的女性。

二、哪些非醫(yī)學(xué)因素增加孕產(chǎn)婦患病和死亡風(fēng)險？

增加孕產(chǎn)婦患病和死亡風(fēng)險的非醫(yī)學(xué)因素及減少風(fēng)險的策略，見表2。

表2. 增加孕產(chǎn)婦患病和死亡風(fēng)險的非醫(yī)學(xué)因素及減少風(fēng)險的策略

三、妊娠相關(guān)風(fēng)險評估在女性一生中有什么作用？

風(fēng)險評估是對妊娠期間可能影響女性的所有相關(guān)醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)因素的綜合評估，是一個持續(xù)的過程，需要從孕前開始，在孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后和妊娠間隔期根據(jù)最新狀況更新評估。

妊娠前識別并治療有健康風(fēng)險的女性，對于預(yù)防孕期患病或死亡非常必要。對目前不適合妊娠的慢性疾病患者提供避孕措施和專科治療改善病情，為后續(xù)的妊娠做好準(zhǔn)備，確保在最佳健康狀態(tài)下懷孕。大約1/3的妊娠相關(guān)死亡發(fā)生在分娩后7天至1年，1.8%的產(chǎn)婦在分娩后因嚴(yán)重的并發(fā)癥而再次入院治療。產(chǎn)后評估很重要，無論是否希望未來懷孕，都要確保產(chǎn)婦接受咨詢并轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖1. 孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估算法。

應(yīng)全面評估妊娠相關(guān)的醫(yī)療和環(huán)境風(fēng)險因素，然后綜合考慮孕婦對妊娠風(fēng)險的考量，共同做出關(guān)于繼續(xù)或終止妊娠的決定。 

四、如何評估胎兒異常時的孕產(chǎn)婦風(fēng)險？

由于在研究和治療中過多關(guān)注胎兒的情況，常缺乏關(guān)于產(chǎn)婦結(jié)局的數(shù)據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)平衡孕婦與胎兒的風(fēng)險及益處，同時保證孕婦作為胎兒情況的決策者。評估期待療法、胎兒外科手術(shù)或終止妊娠風(fēng)險時，要考慮倫理標(biāo)準(zhǔn)。建議的胎兒干預(yù)（或不干預(yù)）措施應(yīng)考慮如下，（1）預(yù)計可挽救胎兒生命或預(yù)防嚴(yán)重和不可逆的疾病、損傷或胎兒殘疾，（2）預(yù)計孕婦發(fā)病和死亡的風(fēng)險最低；（3）預(yù)計孕婦死亡、患病、損傷或殘疾的風(fēng)險，包括未來懷孕風(fēng)險的高低，及處理是否可控。

來源：Odibo, Anthony O, Dashe, et al. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series.

專家簡介

    徐靜 主任醫(yī)師

徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。

聲明：本文為作者原創(chuàng)投稿并授權(quán)發(fā)布，文章僅代表作者觀點，不代表本平臺立場。如需轉(zhuǎn)載請留言獲取授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)謝絕轉(zhuǎn)載。

投稿郵箱：fcktougao@126.com