眾所周知，分娩可能會造成女性軟產(chǎn)道的損傷，特別是第一次分娩時。會陰切開術(shù)是產(chǎn)房接產(chǎn)者最常使用的防止會陰、陰道嚴(yán)重裂傷的手術(shù)操作，300多年前的產(chǎn)科醫(yī)生就已經(jīng)使用這項技術(shù)。不過，會陰切開術(shù)一直是一項有爭議的操作。本文就會陰切開術(shù)的歷史背景、手術(shù)技術(shù)變遷、目前狀況以及未來應(yīng)用前景作一綜述。

1742年，愛爾蘭都柏林的Sir Fielding Ould首先施行了會陰切開術(shù)^[1]。會陰切開術(shù)的目的是切開陰道及會陰的后方組織擴大軟產(chǎn)道，以利于胎兒的娩出。多年來隨著分娩模式從家庭到醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，會陰切開率從1900年的5%上升到1950年的80%，并發(fā)癥隨之增多。由于并發(fā)癥增多，產(chǎn)科醫(yī)生甚至產(chǎn)婦都開始質(zhì)疑會陰切開術(shù)的必要性。1996年，WHO建議會陰切開率應(yīng)控制在10%左右^[2]，2019年FIGO提出了限制而不是常規(guī)使用會陰切開術(shù)^[3]。

會陰切開術(shù)的時機通常選擇在第二產(chǎn)程胎頭撥露且會陰膨脹時^[4]。多數(shù)研究認(rèn)為，切開的長度一般為4 cm，但法國的建議是可延長至6 cm^[5]。通常有四種類型的會陰切開術(shù)，最常用的是會陰中側(cè)切開術(shù)。

01 會陰中側(cè)切開術(shù)

該方法廣泛應(yīng)用于我國及歐洲，是擴大軟產(chǎn)道的最多見方法，常需要麻醉鎮(zhèn)痛。用兩個手指分開陰唇，撐開陰道后壁，撐平皮膚，在陰唇系帶的后方距中線3 mm處，側(cè)向45~60度朝向同側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)剪開^[6]，見圖1b線。因為術(shù)者多位于產(chǎn)婦的右側(cè)，為操作方便，常采用會陰左中側(cè)切。45~60度的側(cè)切角度可減少產(chǎn)科會陰括約肌損傷（OASIS）^[7]。研究表明，會陰切開角度為25度時，肛門括約肌損傷的風(fēng)險增加到10%；距離中線每增加6度，風(fēng)險減半^[4]。

02會陰側(cè)切術(shù)

這是一種除芬蘭外其他地區(qū)很少使用的技術(shù)。在距離陰唇系帶中點側(cè)方的1~2 cm，在4~5點或7~8點處朝向同側(cè)坐骨結(jié)節(jié)方向剪開，一般角度40~60度^[6]，見圖1a線。會陰側(cè)切術(shù)有損害前庭大腺及導(dǎo)管的風(fēng)險^[8]。

03正中切開術(shù)

這是美國和加拿大醫(yī)生的首選方法，易修復(fù)，疼痛較輕。一般在陰唇系帶的中點，0~25度朝向肛門方向剪開，長度大約為會陰體長度的一半^[6]，是最有可能導(dǎo)致切口延伸而損傷肛門括約肌和直腸黏膜的方法，見圖1c線及圖2a。

04J型切口

為了避免嚴(yán)重的會陰裂傷，J型切口是混合正中切和中側(cè)切的方法。先行正中切口，在距肛門2~5 cm處，操作者將切口側(cè)朝向坐骨結(jié)節(jié)剪開，模仿字母J，遠(yuǎn)離肛門括約肌^[6]，見圖2b。

分娩時胎頭下降對會陰組織產(chǎn)生的剪應(yīng)力和壓力是前所未有的，較嚴(yán)重的裂傷通常發(fā)生在初次分娩時^[8]。初產(chǎn)婦的會陰裂傷率一般在10%~90%，經(jīng)產(chǎn)婦的裂傷率為5%~15%^[9]。會陰裂傷一般分為四度^[10]，其中Ⅲ度和Ⅳ度裂傷是嚴(yán)重的產(chǎn)科肛門括約肌損傷（OASIS），產(chǎn)后需仔細(xì)檢查和縫合，確保會陰解剖結(jié)構(gòu)的完整性，避免遠(yuǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如大便失禁及陰道直腸瘺。

會陰裂傷也可能發(fā)生在會陰前部，通常在陰蒂和尿道周圍區(qū)域^[1]，最初會陰切開術(shù)的目的就是為了防止會陰前部的自發(fā)性裂傷。在會陰切開術(shù)的早期，很多研究顯示切口會延伸，會陰切開術(shù)本身就是導(dǎo)致嚴(yán)重裂傷的原因，有很多爭議^[11]。切開的創(chuàng)面是否比自發(fā)裂傷創(chuàng)面更容易縫合和修復(fù)，也有爭論。通常認(rèn)為，對初產(chǎn)婦來說，縫合切緣和結(jié)構(gòu)清晰的切口比縫合組織和肌肉隨意撕裂的裂傷容易。但真的這么簡單嗎？

會陰切開術(shù)的作用在于預(yù)防嚴(yán)重裂傷和盆底將來的松弛。早期研究表明，會陰切開術(shù)在維持盆底肌肉的完整性方面具有保護作用^[1]。然而，盆底松弛綜合征是包括孕次、產(chǎn)次、肥胖、年齡和慢性勞損史在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。一項納入703例女性的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，隨意使用會陰切開術(shù)對會陰創(chuàng)傷或盆底松弛沒有保護作用^[12]。經(jīng)產(chǎn)婦限制使用會陰切開術(shù)可保護會陰的完整性，正中會陰切開術(shù)與嚴(yán)重的會陰裂傷有關(guān)^[12]。所以，采用會陰切開術(shù)預(yù)防將來的盆底松弛綜合征在文獻(xiàn)中沒有得到強有力的支持^[13]。

會陰切開術(shù)也曾被認(rèn)為可以預(yù)防新生兒腦損傷和縮短第二產(chǎn)程的時間。目前認(rèn)為，絕大多數(shù)子代腦癱的發(fā)生是孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后時期多個因素相互作用的結(jié)果^[14]。沒有真正的長期隨訪研究報告會陰切開術(shù)對腦損傷有預(yù)防作用。研究也顯示，會陰切開術(shù)（32.5分鐘）和自發(fā)性撕裂傷（35分鐘）相比第二產(chǎn)程的時間似乎沒有顯著差異^[15]，新生兒結(jié)局也無差異^[16]。即使在肩難產(chǎn)的情況下，會陰切開術(shù)也沒有明顯的益處。會陰切開術(shù)是為了擴大軟產(chǎn)道，而肩難產(chǎn)是胎兒肩部和骨產(chǎn)道之間的不對稱造成的^[17]。

會陰切開術(shù)的最大風(fēng)險是會陰切口延裂產(chǎn)生Ⅲ~Ⅳ度的裂傷。在一項納入40923例初產(chǎn)婦的研究中，與Ⅲ度裂傷相關(guān)的因素中，會陰切開術(shù)的風(fēng)險（OR 3.23，CI 2.73~3.80）高于產(chǎn)鉗分娩（OR 2.68，CI 2.17~3.33）^[18]。在另一項針對24114例女性的研究中，與無會陰側(cè)切相比，會陰正中切開術(shù)使初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生Ⅲ~Ⅳ度裂傷的風(fēng)險分別增加4.2倍和12.8倍^[19]。

最近的研究證實，會陰正中切開術(shù)在任何分娩中都具有更高的切口延伸風(fēng)險，而會陰中側(cè)切開術(shù)在隨后的分娩中具有更高的切口延伸風(fēng)險^[20]。最近的薈萃分析表明，會陰中側(cè)切開術(shù)可能減少OASIS，尤其是初產(chǎn)婦（RR 0.67，CI 0.49~0.92）^[21]。也有研究發(fā)現(xiàn)，會陰中側(cè)切開術(shù)并不能預(yù)防OASIS，但鑒于樣本量小，不足以得出實質(zhì)性的臨床結(jié)論^[22]。

會陰切開術(shù)的其他風(fēng)險包括失血、疼痛和感染等。會陰切開會增加出血量^[23]，必要時可在胎盤分娩前進(jìn)行修復(fù)^[24]。與會陰正中切開相比，會陰中側(cè)切開術(shù)和側(cè)切會導(dǎo)致更多的會陰疼痛和性生活不適^[25]，12.8%的女性會陰部疼痛會持續(xù)到產(chǎn)后6周^[26]。無菌技術(shù)的引進(jìn)使會陰切開術(shù)后感染風(fēng)險下降，但仍高于自發(fā)會陰裂傷后的感染率^[16]。

關(guān)于會陰切開術(shù)對后續(xù)陰道分娩的影響，一項針對6052例女性（47.8%做過會陰切開術(shù)）的研究表明，做過會陰切開術(shù)的產(chǎn)婦分娩第二胎時51.3%有Ⅱ度裂傷，而沒做過的產(chǎn)婦只有26.7%為Ⅱ度裂傷（P<0.001），有會陰切開史的產(chǎn)婦Ⅲ度和Ⅳ度裂傷發(fā)生率也明顯較高（分別為4.8%和1.7%，P<0.001）^[27]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，限制性會陰切開術(shù)使嚴(yán)重的會陰或陰道創(chuàng)傷減少30%（RR 0.70，95%CI 0.52~0.94），即使調(diào)整了產(chǎn)次，在疼痛程度、長期性生活不適、長期尿失禁或新生兒結(jié)局方面也沒有發(fā)現(xiàn)差異^[11]。然而，很多人對不利于會陰切開術(shù)的證據(jù)存在誤解，導(dǎo)致有些醫(yī)生拒絕對任何產(chǎn)婦行會陰切開術(shù)，以保證分娩的“自然化”，許多醫(yī)療機構(gòu)甚至認(rèn)為會陰切開術(shù)是“產(chǎn)科違規(guī)”。其實，會陰切開術(shù)是一種有適應(yīng)證的操作，可以預(yù)防會陰部嚴(yán)重裂傷，加快缺氧胎兒的娩出，幫助而不是傷害產(chǎn)婦。因此，有適應(yīng)證而不進(jìn)行會陰切開術(shù)可能同樣有害^[28]。

關(guān)于陰道手術(shù)分娩，荷蘭對28732例女性進(jìn)行的大規(guī)模研究中，會陰中側(cè)切開術(shù)降低了胎吸分娩（OR 0.11，95%CI 0.09~0.13）和產(chǎn)鉗分娩（或0.08，95%CI 0.07~0.11）相關(guān)的會陰Ⅲ度裂傷的風(fēng)險^[29]。會陰正中切開與陰道手術(shù)分娩中Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷的風(fēng)險增加有關(guān)^[30]。因此，陰道手術(shù)分娩中的會陰中側(cè)切開術(shù)似乎是一種更安全的方法。

近年來學(xué)界采用了一些方法試圖減少分娩時會陰裂傷和會陰切開術(shù)，一種方法是在孕晚期和第二產(chǎn)程中進(jìn)行會陰按摩。在計劃陰道分娩的2480例孕婦中，孕34周后及第二產(chǎn)程行會陰按摩，其中孕34周起始的會陰按摩降低了經(jīng)產(chǎn)婦16%的會陰切開率（RR 0.84，95%CI 0.74~0.95），需要縫合的會陰創(chuàng)傷也減少（RR 0.61，95%CI 0.86~0.96）^[31]。在一項針對2147例女性的薈萃分析中，與不按摩相比，第二產(chǎn)程中的會陰按摩減少了Ⅲ度和Ⅳ度撕裂（RR 0.52，95%CI 0.29~0.94）^[32]。

另一種方法是在第二產(chǎn)程宮縮時對會陰進(jìn)行38~44℃的溫?zé)岱?，可減少Ⅲ度和Ⅳ度裂傷（RR 0.48，95%CI 0.28~0.84）。宮口擴張7 cm和10 cm時兩次持續(xù)15~20分鐘的熱敷，與不熱敷相比，會陰完整性較高（27% vs. 6.7%，P<0.001），會陰切開率較低（45% vs. 90.7%，P<0.001），同時會陰切開的長度較短，分娩后的疼痛較輕[33]。

世界范圍內(nèi)，限制性而不是常規(guī)使用會陰切開術(shù)已成為一種趨勢。只有在明確指征時，才應(yīng)進(jìn)行會陰切開術(shù)。仍需開展進(jìn)一步的更大規(guī)模的研究，來證實是否可通過孕期或產(chǎn)時的干預(yù)來減少會陰切開術(shù)。會陰中側(cè)切開術(shù)是目前主流的會陰切開術(shù)式，對不同類型的會陰切開術(shù)，還需要新的研究比較其分娩結(jié)局及遠(yuǎn)近期利弊。

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徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科?？婆R床工作十余年，近5年來一直在產(chǎn)房工作，對妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗豐富并有獨特的見解，擅長各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會陰III度裂傷修補術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。