原標(biāo)題丨手術(shù)室宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)

來源丨2021-Vol 7 Newsletter from Hysteroscopy - Issue 2 P. 18-21

作者丨Sushma Deshmukh博士 Nagpur印度中部試管嬰兒中心主任  印度

譯者丨周巧云

審校丨夏恩蘭 

單位丨首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 宮腔鏡中心

息肉是最常見的子宮內(nèi)膜疾病之一，在一般人群中占9%~25%，也是異常子宮出血（AUB）最常見的原因。在治療息肉的文獻(xiàn)中提到了期待治療以及手術(shù)治療。宮腔鏡診斷和治療息肉具高度可靠和敏感性，使用宮腔鏡剪刀、抓鉗、單極或雙極、電切鏡、激光或?qū)m腔鏡機(jī)械組織切除裝置可以切除息肉。 

宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)可在門診進(jìn)行，無需麻醉，是一種患者耐受性良好的手術(shù)，療效顯著，類似于在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行的手術(shù)。如果息肉較大，基底較寬，需要在手術(shù)室（Operating Room，OR）進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。

一、為什么需要進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)？ 

⑴大而寬蒂的息肉需要切除鏡并在手術(shù)室進(jìn)行切除。

⑵有時(shí)對于多發(fā)和復(fù)發(fā)的息肉，切除鏡是更好的選擇。

⑶D. Andia Ortiz提出在手術(shù)室借助切除鏡進(jìn)行息肉切除的主動(dòng)入路。因?yàn)樗赏瑫r(shí)治療AUB，因此更受青睞。其次，息肉可能在其蒂部或尖端出現(xiàn)惡變，如果不完全切除，可能會(huì)漏診。

⑷在許多發(fā)展中國家，有時(shí)很難說服患者進(jìn)行診室宮腔鏡，因?yàn)樵S多患者要求麻醉。

二、手術(shù)適用人群

對于需要在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的患者，我們要與其進(jìn)行溝通。術(shù)前需要對息肉的類型、息肉的大小、息肉的穿透深度、宮腔鏡醫(yī)生的技術(shù)和專業(yè)知識進(jìn)行充分評估。

· 所有AUB和PMB（絕經(jīng)后出血）伴較大或多發(fā)息肉的患者。

· 懷疑惡性的較大的息肉。

· 長期服用他莫昔芬、來曲唑、替勃龍治療的患者出現(xiàn)較大或多發(fā)息肉。

· 不愿意在診室手術(shù)的患者、處女和某些女士（特別是宗教團(tuán)體的婦女）。

· 患有子宮內(nèi)膜息肉的患者因其他原因被安排做腹腔鏡手術(shù)。

· 重度宮頸管狹窄伴痛閾低或陰道痙攣的患者。

上述任何組合的患者。

三、手術(shù)計(jì)劃

絕經(jīng)前患者宮腔鏡手術(shù)的時(shí)機(jī)是在月經(jīng)后月經(jīng)周期的卵泡期。在診斷性宮腔鏡或手術(shù)前，尚無足夠的證據(jù)推薦常規(guī)的促宮頸成熟。但是對于在手術(shù)過程中有較重的宮頸狹窄或疼痛明顯的患者，可以考慮進(jìn)行促宮頸成熟。

1、帶手術(shù)鞘的小直徑宮腔鏡 

用于無宮頸擴(kuò)張的子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，可以使用2.9 mm、30°的Bettocch宮腔鏡，生理鹽水作為灌流介質(zhì)。可以用剪刀、鑷子或雙極切除蒂部。

有時(shí)青春期女性需要行宮腔鏡檢查。曾有一位13歲少女因嚴(yán)重月經(jīng)過多就診，她從行經(jīng)第一天起就開始了惡夢般的月經(jīng)初潮，出現(xiàn)了嚴(yán)重的月經(jīng)過多，且持續(xù)了一個(gè)月，對任何非激素和激素治療均無反應(yīng)。超聲造影、磁共振成像顯示一個(gè)巨大的子宮內(nèi)膜息肉（圖1、2）。在麻醉下為其行宮腔鏡檢查，宮腔鏡下見整個(gè)宮腔充滿多個(gè)息肉（圖3、4、5），使用剪刀去除息肉。

圖3  前側(cè)壁息肉樣團(tuán)塊

另有一個(gè)35歲的年輕女性，10年前結(jié)婚，婚后不能同房，為原發(fā)性不孕并伴有嚴(yán)重的AUB。因其有嚴(yán)重的陰道痙攣，不允許進(jìn)行門診檢查。最后使用剪刀在手術(shù)室去除了息肉（圖6）。

使用三苯氧胺的婦女有發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉、息肉樣子宮內(nèi)膜或充血性子宮內(nèi)膜的特殊風(fēng)險(xiǎn)。它們可能與AUB一起出現(xiàn)多個(gè)子宮內(nèi)膜息肉。（圖7、8、9）這類患者可能需要切除鏡。

2、電切鏡

對于非常大的息肉或?qū)挼傧⑷?，電切鏡是被廣泛接受的選擇。（當(dāng)前切除鏡的直徑為16-27 Fr）。Gubbini的16 Fr電切鏡是一個(gè)非常好的選擇，需要最小的宮頸擴(kuò)張或不需要擴(kuò)張（圖10）。在電切鏡下，息肉被切成片狀取出（圖11、12）。

一些絕經(jīng)后出血的患者，子宮內(nèi)膜癌可與息肉同時(shí)存在（圖13）。許多文獻(xiàn)描述子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系。如果未發(fā)現(xiàn)息肉蒂部的癌細(xì)胞，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性報(bào)告。Karakaya等報(bào)道，患有子宮內(nèi)膜息肉的老年婦女的子宮內(nèi)膜癌患病率為9%。

3、宮腔鏡機(jī)械組織去除裝置

這是息肉較大患者的非常好的治療選擇。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間非常短，可減少并發(fā)癥，如液體超負(fù)荷（圖14）

在手術(shù)室進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)，必須常規(guī)考慮灌流介質(zhì)的管理、合適的可視化所需的最佳光源和電流?，F(xiàn)在大多數(shù)中心都使用雙極、生理鹽水為灌流介質(zhì)。

四、手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

診室宮腔鏡與息肉切除失敗或切除不全的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。另一方面，住院患者宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是由于切除困難的息肉、麻醉、穿孔、液體超負(fù)荷引起的。對于患有心肺疾病等合并癥的患者，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)在手術(shù)室麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作下的效果更好，也適用于既往手術(shù)失敗或不能耐受診室手術(shù)的患者。因此，手術(shù)室是比較好的選擇。

結(jié)論

在手術(shù)室使用電切鏡切除息肉是安全的。與機(jī)械切除相比，使用電切鏡進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間要長得多。最終這兩種技術(shù)都可以改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率。