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徒手旋轉(zhuǎn)胎頭是產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)房中常做的操作，使用兩個(gè)手指或全手將持續(xù)性枕后位或枕橫位的胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，有利于陰道分娩[1,3,15,16]。產(chǎn)科教科書(shū)常提及這種操作，但書(shū)中往往缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)步驟。多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生是通過(guò)上級(jí)醫(yī)生的臨床指導(dǎo)而非正式培訓(xùn)而獲得這項(xiàng)技術(shù)。
徒手旋轉(zhuǎn)胎頭有助于降低陰道手術(shù)產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率，促進(jìn)自然分娩[2]。第二產(chǎn)程中臨床醫(yī)生是否使用這項(xiàng)操作，常取決于醫(yī)生的熟練程度和對(duì)成功率的預(yù)測(cè)。本文根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)嘗試以枕后位為例，介紹徒手旋轉(zhuǎn)胎頭這項(xiàng)技術(shù)。
作者：徐靜
單位：江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院
產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)的枕后位一般在15%~20%之間，持續(xù)到第二產(chǎn)程的枕后位在5%~8%之間[1]。持續(xù)性枕后位是常見(jiàn)的異常胎方位，可陰道試產(chǎn)。持續(xù)性枕后位與產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)程停滯有關(guān)，而產(chǎn)程停滯是陰道手術(shù)分娩和剖宮產(chǎn)的主要指征[3]。它對(duì)產(chǎn)婦的影響包括增加產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、陰道手術(shù)分娩、剖宮產(chǎn)、絨毛膜羊膜感染、會(huì)陰裂傷，甚至肛門(mén)括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)[4]；對(duì)胎兒的影響包括增加NICU入院率、5分鐘Apgar評(píng)分低和羊水糞染的風(fēng)險(xiǎn)[5]；持續(xù)性枕后位是否增加胎兒酸血癥[6]和新生兒缺氧缺血性腦病風(fēng)險(xiǎn)[7]，研究結(jié)果不盡相同。因此，第二產(chǎn)程中嘗試將枕后位的胎頭轉(zhuǎn)至枕前位分娩，是減少母嬰并發(fā)癥的理想干預(yù)措施。
01胎位確認(rèn)
筆者在前面兩篇文章已經(jīng)寫(xiě)了確認(rèn)胎方位的方法，這里不再贅述。對(duì)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭這項(xiàng)技術(shù)來(lái)說(shuō)，超聲除了確認(rèn)胎方位外，胎背位置的確認(rèn)也非常有價(jià)值。2017年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，床邊超聲確認(rèn)胎方位和胎背脊柱位置可顯著提升徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的成功率（P＜0.001）和自然陰道分娩率（P=0.01）[8]。盡管目前還無(wú)指南可遵循，但經(jīng)過(guò)超聲培訓(xùn)的臨床醫(yī)生利用超聲嘗試徒手旋轉(zhuǎn)胎頭可能更安全。
02自然旋轉(zhuǎn)胎頭的方法
枕后位的發(fā)現(xiàn)時(shí)間及對(duì)產(chǎn)程的影響程度決定了處理方法。產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士常在第一產(chǎn)程嘗試通過(guò)體位改變來(lái)協(xié)助胎頭的自然旋轉(zhuǎn)[9]。解決枕后位的體位包括手抱膝位、弓箭步、側(cè)臥位[10]。有限的證據(jù)表明，體位改變有助于枕后位胎頭的自然旋轉(zhuǎn)。除了體位改變外，還可以使用床鐙、側(cè)桌、枕頭和花生球等道具，促進(jìn)盆底放松，最大限度地?cái)U(kuò)大骨盆徑線，促進(jìn)胎頭自然旋轉(zhuǎn)至枕前位，特別是對(duì)采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（圖1）[11]。
一旦進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭仍未自然旋轉(zhuǎn)，就應(yīng)當(dāng)考慮為持續(xù)性枕后位，有難產(chǎn)可能，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭將成為合適的干預(yù)措施。
圖1. 體位和花生球道具促枕后位自然旋轉(zhuǎn)至枕前位[11]。
03徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的臨床考量點(diǎn)
徒手旋轉(zhuǎn)胎頭前需要評(píng)估臨床可行性、安全性并征得患者的知情同意。必須向產(chǎn)婦及家屬解釋干預(yù)的原因和過(guò)程、母兒并發(fā)癥、替代方案等。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的禁忌證包括臍帶脫垂、陰道出血較多、臨床母胎情況不穩(wěn)定等[1]。操作前、操作后評(píng)估胎兒健康狀況是安全旋轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，因?yàn)樾D(zhuǎn)動(dòng)作常會(huì)引起胎心的瞬間變化，最明顯的是變異減速。如果已存在II類胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)仔細(xì)考慮臨床旋轉(zhuǎn)的可行性。旋轉(zhuǎn)前的另一個(gè)關(guān)鍵步驟是通知支持的醫(yī)護(hù)人員，一旦出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)困難、胎心變化，可快速轉(zhuǎn)為后續(xù)的手術(shù)分娩。旋轉(zhuǎn)前后的考量點(diǎn)詳見(jiàn)表1[11]。
表1. 徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的臨床考量點(diǎn)
04徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法
徒手旋轉(zhuǎn)胎頭可分為預(yù)防性旋轉(zhuǎn)或治療性旋轉(zhuǎn)[12]。預(yù)防性旋轉(zhuǎn)是指旋轉(zhuǎn)胎頭的目的是增加陰道分娩的機(jī)會(huì)；而治療性旋轉(zhuǎn)是指手術(shù)陰道分娩前將枕后位胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位，增加陰道手術(shù)分娩的成功率[13]。盡管一些專家提倡預(yù)防性旋轉(zhuǎn)[14]，其他人則傾向更謹(jǐn)慎的方法，提倡給予充分時(shí)間等待自然旋轉(zhuǎn)[15]。一般情況下如果產(chǎn)程進(jìn)展不快，建議經(jīng)產(chǎn)婦在屏氣用力后30分鐘、初產(chǎn)婦在60分鐘后進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭[1]。
手指旋轉(zhuǎn)胎頭：將佩戴手套的食指和中指放入陰道后穹窿，中指置于胎頭枕骨，食指置于頂骨，兩指靠近，宮縮時(shí)拇指助胎頭俯曲，食指和中指沿較短的弧線旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位[15]（圖2）。
圖2. 手指旋轉(zhuǎn)胎頭[11]。
全手旋轉(zhuǎn)胎頭：加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC）描述了這種技術(shù)[17]。將所有四個(gè)手指置入陰道后穹窿，手掌置于枕骨，拇指置于一側(cè)頂骨，宮縮時(shí)使胎頭俯曲，沿較短的弧線旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位（圖3）。
圖3. 全手旋轉(zhuǎn)胎頭[11]
另一種是由Tarnier和Chantreuil描述的方法[17]。將手掌沿胎頭側(cè)方置于胎耳附近，拇指置于對(duì)側(cè)頂骨或其他手指旁，宮縮時(shí)使用輕柔的壓力俯曲胎頭，沿較短的弧線將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位（圖4）。筆者多用這種方法，適用于胎頭位置原本就較低的產(chǎn)婦，旋轉(zhuǎn)成枕前位后胎兒往往很快分娩。
圖4. 全手旋轉(zhuǎn)胎頭（Tarnier和Chantreuil方法）[11]
05預(yù)測(cè)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成功的指標(biāo)
文獻(xiàn)中徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的成功率在47%~93%之間[18]。預(yù)測(cè)旋轉(zhuǎn)成功的指標(biāo)包括母親年齡＜35歲和多產(chǎn)[3]。2013年Desbriere等發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)產(chǎn)婦BMI＜28 kg/m2（P=0.05）且產(chǎn)次≥2（P=0.02）時(shí)，旋轉(zhuǎn)成功率增加[19]。2017年Mastruo等研究發(fā)現(xiàn)，使用超聲識(shí)別胎兒枕骨和脊柱的對(duì)齊方式可以提高旋轉(zhuǎn)成功率（P＜0.001）[8]。研究發(fā)現(xiàn)，一位醫(yī)生嘗試徒手旋轉(zhuǎn)胎頭3次左右是合理的；超過(guò)3次，則失敗率增加[20]。
06其他旋轉(zhuǎn)胎頭的方法
使用胎吸器旋轉(zhuǎn)胎頭或使用keilland產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭，之后分娩。
徒手旋轉(zhuǎn)胎頭技術(shù)可促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率?！秼D產(chǎn)科學(xué)》第九版對(duì)持續(xù)性枕后位、枕橫位第二產(chǎn)程的處理中描述了這項(xiàng)技術(shù)[21]。美國(guó)ACOG和SMFM將人工旋轉(zhuǎn)胎頭表述為“陰道手術(shù)分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)前的合理考慮” [22]。此外，加拿大的專家報(bào)告說(shuō)，“徒手旋轉(zhuǎn)胎頭”對(duì)孕婦或胎兒的風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒(méi)有增加[16]。Varney助產(chǎn)學(xué)中也將徒手旋轉(zhuǎn)胎頭描述為一種合理的干預(yù)措施，可以降低枕后位分娩的并發(fā)癥[15]。不過(guò)，仍需要更多的高質(zhì)量研究來(lái)評(píng)估這項(xiàng)技術(shù)的使用時(shí)間和操作規(guī)范。
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徐靜，江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科主任醫(yī)師；從事婦產(chǎn)科工作多年，其中產(chǎn)科專科臨床工作十余年，近5年來(lái)一直在產(chǎn)房工作，對(duì)妊娠并發(fā)癥、合并癥、危重癥的診治經(jīng)驗(yàn)豐富并有獨(dú)特的見(jiàn)解，擅長(zhǎng)各種產(chǎn)科手術(shù)，熟練掌握產(chǎn)鉗術(shù)、會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)術(shù)、產(chǎn)科子宮切除術(shù)等；在核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章多篇，在當(dāng)?shù)卮髮W(xué)兼職留學(xué)生的婦產(chǎn)科英文教學(xué)。
